骨软骨瘤术后再发生 原因有点儿“冤”
2017-09-22 牛晓辉 郝林 骨肿瘤
有时骨软骨瘤术后再发生，并非严格意义上的“肿瘤复发”，而是之前手术并未彻底切除，残留部分继续生长所致。造成骨软骨瘤术后再发生的因素有哪些？为什么儿童期实施骨软骨瘤手术复发率较骨骼发育成熟后手术复发率高？希望以下两例病例能为您带来启发——
有时骨软骨瘤术后再发生，并非严格意义上的“肿瘤复发”，而是之前手术并未彻底切除，残留部分继续生长所致。造成骨软骨瘤术后再发生的因素有哪些？为什么儿童期实施骨软骨瘤手术复发率较骨骼发育成熟后手术复发率高？希望以下两例病例能为您带来启发——
（1）病例介绍
病例1：患者，男，11岁，主因右胫骨下端肿瘤切除后3年复发，门诊收入院。患者3年前因发现右小腿下端前外侧无痛性包块于当地医院就诊，当地医院摄片后诊断为“胫骨下端骨软骨瘤”，（图4‐1a）遂行胫骨下端骨软骨瘤切除术，术后病理为“骨软骨瘤”。3年后，常规复查时摄片发现肿瘤复发（图4‐1c），来我院门诊收入院治疗。
图4‐1 软骨骨瘤 a﹒右胫骨下端X线片；b﹒术后X片可见肿瘤下极病变切除不彻底；c﹒术后3年肿瘤复发，可见原手术切除不彻底部位再次出现肿物
入院查体：胫骨下端前外侧可见局部隆起肿块，触之质硬，无压痛，皮肤颜色正常，与肿块无粘连，可见纵行原手术瘢痕。
影像学检查：X 线片示右胫骨下端外侧可见局部骨质凸起，其表面骨密质与正常骨密质相连续，其内可见正常骨松质骨小梁。相邻腓骨受压弯曲变形。
常规化验正常。
诊断：胫骨下端骨软骨瘤术后复发。
完善术前准备后，在连续硬膜外麻醉下行胫骨下端肿瘤切除术。患者平卧位，在止血带下操作。手术采用胫骨下段前外侧切口，梭形全层切除原手术通道。游离牵拉开相邻肌腱显露胫骨下端，肿物位于胫骨下端，显露肿物基底前大半部分，于基底外正常骨部位用电刀环形切开骨膜，肿物后半小部分位于胫腓骨之间难以显露。用骨刀沿肿物基底外正常骨密质处完整切除肿物。
患者术后两周伤口一期愈合拆线出院，术后病理为骨软骨瘤。
病例2：
患者，男，15岁，主因右股骨下端肿瘤切除后两年复发，门诊收入院。患者两年前因发现右大腿下端外侧无痛性包块于当地医院就诊，当地医院摄片后诊断为“股骨下端骨软骨瘤”，（图4‐2a）遂行股骨下端骨软骨瘤切除术，术后病理为“骨软骨瘤”。两年后，再次发现局部肿块，摄片发现肿瘤复发（图4‐2c），来我院门诊收入院治疗。
入院查体：右大腿下端外侧可见局部隆起肿块，触之质硬，无压痛，皮肤颜色正常，与肿块无粘连，可见纵行原手术瘢痕。
图4‐2 软骨骨瘤 a﹒右股骨下端X线片；b﹒术后X片可见肿瘤下极病变切除不彻底；c﹒术后2年肿瘤复发，可见原手术切除不彻底部位再次出现肿物
影像学检查：X 线片示右股骨下端外侧原手术切除骨软骨瘤区域下极可见局部骨质突起。
常规化验正常。
诊断：右股骨下端骨软骨瘤术后复发。
完善术前准备后，在连续硬膜外麻醉下行右股骨下端肿瘤切除术。患者平卧位，在止血带下操作。手术采用原手术切口，梭形全层切除原手术通道，显露股骨下端，显露肿物基底，于基底外正常骨部位用电刀环形切开骨膜，用骨刀沿肿物基底外正常骨密质处完整切除肿物。
患者术后两周伤口一期愈合拆线出院，术后病理为骨软骨瘤。
（2）专家分析
：骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤，由于其发病率高，部分无症状的患者并未就诊，因此对其统计的发病率及恶变率并不准确，有关恶变率的文献报道统计上存在一定的差异，目前较公认的恶变率是单发骨软骨瘤为1%～2%，多发为5%～25%。骨软骨瘤较少见术后复发。Dahlin 和Unni 在其1986年的著作中统计了8542例骨肿瘤病例，其中有727例骨软骨瘤，复发率低于2%。Humbert 报道了114例骨软骨瘤有两例复发，复发率为1.8%。Day 报道了1例足部骨软骨瘤术后复发。
对于骨软骨瘤手术后再次出现，有的学者认为并非是肿瘤复发。Morton 在1964年的文章中报道了两例骨软骨瘤术后再出现（reappearance），认为是病变的生长带（growth line）继续生长而又形成了第2个独立的骨软骨瘤，并不是真正的复发（recurence）。多数学者认为骨软骨瘤的术后复发，实际上是手术中肿瘤的软骨帽没有被彻底切除，病理性软骨继续生长所致。Enneking 认为骨软骨瘤手术遗留软骨帽组织容易导致复发。复发的骨软骨瘤从结构上仍具有典型骨软骨瘤的3 层结构：软骨外的纤维膜、软骨帽和骨，理论上支持其是由软骨成分继续生长既而软骨化骨形成骨疣（图4‐3）。
图4‐3 复发的骨软骨瘤从结构上仍具有典型骨软骨瘤的三层结构：软骨外的纤维膜、软骨帽和骨，理论上支持其是由软骨成分继续生长既而软骨化骨形成骨疣
对于儿童的骨软骨瘤，由于病变通常位于长骨干骺端邻近骺板，在手术中为避免损伤骺板而有可能造成病变切除不彻底，遗留下病理性软骨，这可能是造成术后肿瘤复发的原因。Morton 所报道的2例病例，年龄分别为10岁和11岁，病变分别位于胫骨下端（胫腓骨之间）和股骨下端。Humbert 所报道的2例病例，其中一例为2岁10个月，另一例为13岁，病变均位于股骨下端干骺端。本文作者曾总结6例骨软骨瘤复发病例，发现其中5例均在儿童期（X 线片见骺板未闭）实施手术，初次手术时平均年龄10.7岁。儿童期骨软骨瘤软骨帽中的软骨化骨活跃，若术中有该部分软骨的残留，可能造成术后肿瘤继续生长。从X 线片显示5例儿童期病例的骨骺未闭合且病变紧邻骨骺，可能是手术中为避免骨骺损伤造成了手术切除不彻底。6例复发病例均为单发骨软骨瘤，多发骨软骨瘤术后随访未见复发，可能与本组中多发骨软骨瘤多数患者已成年骺板已经闭合有关。
骨软骨瘤为最常见的良性骨肿瘤，手术切除后很少复发。但是对其手术仍需谨慎对待，术前分析影像学资料，计划要达到的手术切除范围，对于解剖位置复杂（如股骨上端，胫腓骨之间及尺桡骨之间等）或形态不规则的病变，术前应进行CT 检查，以了解病变确切的范围，做好术前设计。分析6例复发病例的影像学资料，可见病变切除不彻底，病变的骨性突起的基底未完全切除。其中有3例，病变分别位于尺桡骨之间和胫腓骨之间以及股骨颈内后侧，在手术中这些部位由于操作不便多难以达到整块切除，且往往切除范围也不易彻底，分块切除则增加软骨帽组织残留的可能性。Morton 认为骨软骨瘤术后再出现，是病变的生长带继续生长而又形成了第2个独立的骨软骨瘤，并不是真正的复发。本文作者支持上述观点，典型的病例如上所述，术后X 线片（见图4‐1b、图4‐2b）明显可见肿瘤切除不彻底，病变下极基底未被切除，术后X 线片显示该处继续生长，而其他切除彻底的部位未见生长。复发病例经再次手术彻底切除肿物，通过随访未见肿瘤再生长。
（3）诊断要点
：骨软骨瘤为常见的良性骨肿瘤，诊断主要依靠临床及影像学，发病部位多见于长骨干骺端，X 线片及CT 表现为外生骨疣与宿主骨皮质相连髓腔相通。骨软骨瘤复发的诊断与原发病相同，结合既往手术史、术后病理以及典型的影像学表现，诊断成立。
（4）治疗原则
：病变软骨切除不彻底或分块切除造成其碎屑遗留于体内，成为日后肿瘤继续生长的隐患。因此手术应将整个骨软骨瘤连同其被膜，包括其基底部及周围的骨膜组织一并切除。术中应注意整块切除，避免遗留软骨帽碎片。骨软骨瘤术后复发，实际上是手术并未彻底切除，残留部分的继续生长。严格掌握骨软骨瘤的手术指征及正确的手术操作，只要手术切除彻底骨软骨瘤不会复发。
（5）随诊结果
：上述两例患者术后均恢复良好，术后3个月、半年、一年定期门诊复查X线片，肿瘤无复发，患肢关节功能正常。
（6）经验教训
1）骨软骨瘤术后再发生，实际上是手术并未彻底切除，残留部分的继续生长，并非严格意义上的肿瘤复发。
2）手术切除范围不彻底可能是造成骨软骨瘤术后再发生的因素。其原因包括病变周围解剖关系复杂显露困难，病变紧邻骨骺避免骺损伤以及手术医师经验不足等因素。
3）儿童期实施骨软骨瘤手术复发率较骨骼发育成熟后手术复发率高。儿童期骨软骨瘤的软骨帽厚，且其软骨化骨活跃，此时若手术未彻底去除软骨成分，会造成术后肿瘤继续生长。因此，治疗骨软骨瘤应注意掌握手术指征。对于仅出于美容需要而要求手术的病例，最好在儿童时期不行手术治疗。
参考文献
1.Day FN，Ruggieri C，Brit on C.Recurrent osteochondroma.J Foot Ankle Surg，1998，37：162‐164
2.Dahlin DC. Unni KK.Bone Tumors：General Aspects and Data on 8542 Cases，4th ed.Springfield IL：Charles C Thomas，1986，18‐32
3.Humbert ET，Mehlman C，Crawford AH.Two cases of osteochondroma recurrence after surgical resection.Am J Orthop，2001，30：62‐64
4.Morton KS.On the Question of Recurrence of Osteochondroma.J Bone Joint Surg Br，1964，46：723‐725
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