血压心率忽高忽低，三叉神经半月神经节射频热凝时发生了什么？

『三叉神经痛(TN)』是老年人最常见的致残性颅神经痛之一，其临床表现多为三叉神经支配区出现激惹型爆发痛，病程越长，发作越频繁、疼痛越剧烈，严重影响了患者的健康和生活质量。

『半月神经节』射频热凝术是治疗顽固性三叉神经痛的常用方法之一。在半月神经节行射频热凝术过程中，有很大的概率会出现心血管反应的突然变化。当穿刺卵圆孔和开启射频热凝时，会引起血压和心率的显著增加，继而发生『三叉神经心脏反射』，导致严重的心动过缓，甚至窦性停搏。

因此本篇文章主要探讨射频热凝术时血流动力学突然变化的临界点，以及是如何变化的？

01 方 法

纳入顽固性三叉神经痛患者；术前所有患者均先接受卡马西平(400 mg/d)和超声引导下眶上、眶下神经阻滞治疗。排除未控制的高血压、难治性心律失常、继发性TN患者（磁共振成像检查，确定半月神经节周围是否有血管压迫或肿瘤）、既往接受过半月神经节射频热凝术的患者。

静脉麻醉与血流动力学监测

为避免患者手术过程中的剧烈疼痛和焦虑，术前静注咪达唑仑0.02 mg/kg和舒芬太尼5μg，维持轻度镇静，便于配合和应答。在整个手术过程中和术后30分钟内监测心电图、脉搏血氧饱和度和血压。

记录进入卵圆孔之前和进入卵圆孔后即刻、感觉测试期间、射频热凝术前、期间和术后30分钟的血压和心率的变化。此外，记录三叉神经心脏反射的出现或消失的时间。心率低于50次/分钟认定是心动过缓。

手术过程

C臂机辅助下定位卵圆孔的位置后于一侧口角外侧2-3cm处用1%利多卡因行局部浸润麻醉。手术使用22G、10厘米的射频穿刺针穿刺。针对三叉神经上颌支(V2)和眼支(V1)支配区疼痛的患者，穿刺针分别向前推进至岩斜线交界处及以外(图1A、B)。对于下颌支(V3)支配区疼痛的患者，穿刺针在进入卵圆孔后向前推进2-3mm，但不能到达岩斜线交界处(图1C)。

如果患者同时有上颌支和下颌支的面部疼痛，则首先在上颌支的穿刺位置进行射频热凝。随后，穿刺针退出少许，以便对下颌支进行射频热凝。感觉测试的参数：电压0.1V—0.3V，频率为50 Hz；70°C—75°C射频热凝一次，持续60秒。

02 结 果

本研究共纳入40例患者，其中39例患者(39/40，97.5%)报告疼痛缓解85%-100%，而1例患者在半月神经节射频热凝术后仅有轻微的疼痛缓解，无严重的心脑血管并发症。

在进入卵圆孔后、感觉测试期间和射频热凝期间，发现心率和血压有明显的增加。其中射频热凝期间的心率增加了20%以上（P<0.001，图2A），进入卵圆孔后和感觉测试期间，心率增加的程度有所减弱。25%(10/40)的患者出现突发性心动过缓，主要发生在置管入卵圆孔时(15%，6/40)、感觉测试期间(5%，2/40)和射频热凝期间(5%，2/40)，见表2。

03 讨 论

该研究中，在术前和期间使用阿片类药物和咪达唑仑，最大限度地减少血流动力学的剧烈变化；但射频热凝期间心率和平均动脉压任然依旧增加至少20%和15%。不足以将半月神经节射频热凝术中突然的血流动力学变化降至最低。

有研究表明，在行半月神经节微球囊压迫术时静脉滴注硝普钠(0.5μg/kg/min)可防止血压的显著升高，但并不能预防心动过缓的发生。因此提示我们，半月神经节和三叉神经根的射频热凝术引发的高血压反应不能通过增加止痛药的剂量来减弱，应考虑积极使用抗高血压药物控制。但需要进一步的研究确定最合适的降压药物和使用剂量。

半月神经节射频热凝术引起的血流动力学变化可能与卵圆孔穿刺、射频热凝导致的疼痛刺激有关。当刺激卵圆孔时，激活Aδ纤维并减慢心率；感觉测试和射频热凝时，可以刺激C纤维，进而导致血压和心率均增加。

『三叉神经心脏反射』是一种脑干反射，可表现为突然的心动过缓、停搏、呼吸暂停、低血压和胃动力亢进。突发性心动过缓作为三叉神经心脏反射的一种表现，其发生率为25%。心动过缓最常发生在穿刺针进入卵圆孔时，也可在感觉测试期和射频热凝时，但后者的发生率较低。

根据触发的位置，三叉神经心脏反射分为中枢型和外周型。『中枢型』与三叉神经节到脑干的颅内部有关，与交感神经和副交感神经系统的共同激活有关，因此心动过缓和低血压可能是迷走神经过度刺激、交感神经张力降低有关。而『外周型』位于三叉神经节外沿三叉神经走行的任何部位。

当发生三叉神经心脏反射时，应立即中断手术或针刺，心率和血压一般可迅速恢复。如果心动过缓和低血压在停止操作刺激后仍难以纠正，应考虑使用抗胆碱类药物（阿托品等）。

04 结 论

卵圆孔穿刺时、感觉测试期和射频热凝期间，心率和平均动脉压明显增加，而心动过缓多见于卵圆孔穿刺。以上这些血流动力学变化用三叉神经心脏反射可以更好的解释。

参考文献

Lee JY, Park JH, Hong JH. Analysis of the Hemodynamic Response During Radiofrequency Thermocoagulation in Trigeminal Neuralgia. Pain Physician. 2022 Oct;25(7): E1057-E1062.