这例急诊外伤骨折，差点就漏诊了

主诉：外伤致右上肢及右下肢疼痛5小时

现病史：患者5小时前骑电动车摔倒受伤，伤后感右上肢及右下肢疼痛不适，无恶寒发热，无胸沁气急，无恶心呕吐等

看完上面的X线片，有多少人能发现骨折在哪里吗？发现几处骨折？或者怀疑骨折在哪里？

解开谜底

看到骨折了吗？如果是经验不足的值班人员，你是不是会漏诊。

再回顾性看一下病例

肩关节外伤需要仔细评估肱骨头、大结节、关节盂边缘、肩峰、喙突等结构，对骨小梁紊乱的地方要多加注意。急诊外伤患者，遇到拿不准的片子，最好建议CT检查，以免出现漏诊。

肩关节正常解剖

肩关节正位：A=肩峰，B=锁骨，C=喙突，D=肩胛颈，E=肩胛切迹，F=肱骨大结节，G=解剖颈，H=外科颈。

01 单纯肱骨大结节骨折

与其它肱骨近端骨折不同，单纯肱骨大结节骨折常发生于年轻人。肱骨大结节骨折常由撞击或剪切/撕脱损伤所致：

撞击包括直接撞击、肩峰撞击、上关节盂撞击（极度外展时）；

剪切/撕脱损伤常发生于肩关节前脱位。

在常规前后位片上，大结节与肱骨头重叠，骨折不易发现，外旋位前后位片有助于诊断。

上图 大结节骨折。（A）脂肪抑制序列斜冠状位 MRI，显示肱骨大结节线性骨折无移位（箭头）与周围骨水肿；（B）外旋位前后位（AP）片，证实大结节骨折（箭头），典型的骨折愈合过程中的骨吸收表现；（C、D）初诊时内旋位、外旋位前后位片，初诊时漏诊，仔细回顾影像，内旋伞下可见双密度影（椭圆），骨皮质中断（箭头）

02 肩胛骨骨折

肩胛骨几何形状复杂，受到邻近其它骨性结重叠阻挡，且肩胛骨骨折少见，因此容易漏诊。当存在解剖变异时，诊断更为困难。

上图 肩胛骨骨折正侧位片：由于骨块的叠加，（A）前后位片示「V」形高密度影（*），肩胛颈下方可见骨皮质碎片（箭头）；（B）侧位片示骨皮质中断，骨折段移位，但由于肱骨的重叠遮挡，决断往往比较困难

03 喙突骨折

喙突骨折可发生于直接暴力、肩关节脱位过程的肱骨头撞击、以及撕脱骨折（肱二头肌短头、喙肱肌）。

其中喙突基底部骨折最多见，常发生于直接暴力或肱骨头前脱位，骨折可延伸至关节盂。

而撕脱骨折多为喙突尖部的骨折。需要加拍腋位和 Stryker 位片（X 射线束以喙突为中心并头倾 10°，手臂外展，这样可以避开骨性结构的阻挡）。

有时，负重位片可发现并存的肩锁关节脱位，将有助于诊断。

上图 喙突骨折。66 岁男性患者，猎枪射击后右肩前方疼痛。（A）内旋位前后位片投影隐约可见喙突基底部骨折（白色箭头），（B）外旋位前后位片投影结构存在重叠，（C）腋位投影时可良好显示。（D～F）喙突骨折伴 Hill-Sachs 损伤：肩关节脱位后慢性疼痛，喙突骨折块（*）向前外侧移位（双箭头），在外旋前后位（D）及腋位（E）片上均可显示，在内旋位前后位（F）片上，喙突被遮挡，但可见肱骨头 Hill-Sachs 损伤。（G、H）喙突骨折伴肩锁关节脱位，肩锁关节分离（白色双箭头），而喙锁间距正常（黑色的双箭头），应警惕喙突骨折。（I）喙突与肩峰骨化中心：对于未成年人，喙突与肩峰骨化中心可同时存在，易与骨折混淆，此时，拍对侧的 X 线片对比将有助于诊断。

04 肩峰骨折

肩峰骨折为高能量损伤，多由直接暴力导致，好发于中青年患者，多伴有肩关节其它结构损伤。有必要拍摄 Rockwood 位（前后位片，X 线束尾倾），特别有利于显示肩峰下部及肩峰下间隙。

上图 肩峰骨折。内旋位前后位（A）片上，骨折线几乎被喙突完全遮挡， 但是在标准前后位（B）和腋位（C）片上可见骨折线

05 骨折伴盂肱关节不稳

肩关节是最容易脱位的关节之一，肩关节脱位常伴随其它结构的损伤，如血管神经损伤、肩袖损伤、盂唇损伤、Bankart 损伤等。脱位本身诊断往往是明确的，容易被忽略的是其继发的伴随损伤。

需要仔细评估肱骨头、大结节、关节盂边缘、肩峰、喙突等结构。典型的 X 线投射角度包括：内旋位前后位片、外旋位前后位片（Grashey 位）、侧位（肩胛骨 Y 位）、腋位片以及改良腋位片。

上图 肩关节前脱位伴有 Hill–Sachs 和 Bankart 损伤：（A～C）肱骨头后外侧撞击骨折，白色箭头所示为骨折的内侧边界；（A）内旋位前后位片，（B）「V」形压缩骨折的下边界（虚线短箭头），（C）Garth 位（轴向投影）示 Hill–Sachs 损伤（虚线和实线折箭头），特别是对骨性 Bankart 损伤的诊断有帮助。（D、E）MRI 进一步证实了损伤

上图 肩关节后脱位伴有反 Hill–Sachs 损伤。（A）外旋位前后位片可见一硬化带（黑箭头），此「凹槽征」与肱骨头关节面平行；（B）腋位片进一步证实了骨折的存在