病例-对照研究特点及对照选择

在众多研究方法中，流行病学家从病例对照的研究设计中获益最多,研究大量的多种多样的联系。

病例对照研究与其他研究设计相比，耗用的时间、金钱和精力都明显较少，但同样能产生重要的科学发现。例如，早期关于艾滋病病因的研究中，病例对照研究体现了其优越性。病例对照研究明确了艾滋病的高危人群(如男同性恋者、静脉毒品使用者，以及接受输血的病人等)和危险因素(如多个性伴、男同性恋中缸交接受者，以及不使用避孕套等)。在这些研究的基础上，血库严格限制了高危人群献血，同时开展健康教育宣传安全性行为。正是因为这些措施，甚至在人类免疫缺陷病毒(HIV-l)被分离确定之前，其传播速度已大大减缓。

这条"捷径"吸引了许多刚刚入行的流行病学家。的确，在分析性流行病学研究中，研究者采用病例对照研究的次数要比其他研究都多。不幸的是，病例对照研究比其他类型的研究更容易产生偏倚。病例对照研究容易做，却也容易做错。

在队列研究中，研究是按照暴露与否来分组的。而在病例对照研究中，研究则是按照结局来分组的。例如，研究吸烟和肺癌的关系，肺癌患者作为病例组，无肺癌者则作为对照。研究者回顾每一个研究对象的暴露状态(吸烟史)。因此该设计的性质是回顾性的。研究者比较病例组和对照组吸烟的频率，测定其联系强度。

如果发病率很低或者疾病具有很长的潜伏期(如癌症)，病例对照研究会显得很有效率。如果研究结局的发病率高于暴露因素的存在水平，则队列研究会更有效率。

病例对照研究的两个难点：选择病例组和对照组、暴露因素的测量。

如 果研究者没有独立于暴露因素之外来选择对照组，结果可能会出现两个方向上的偏倚。如果病例组是来源于某个地区的所有病患，那么对照组应该是从相同地区普通 人群中随机选取。例如，一个早期的关于艾滋病的病例对照研究很好地说明了如果对照选择不好会导致结果偏倚。在那个研究中，研究者将1983年到1984 年美国加州旧金山的艾滋病患者与2 个无HIV 感染的对照组相比较;其中一个对照组是由在d性病诊所求诊的病人组成的，另外一个则是从病例的邻居中选取的。研究者比较那些有100个性伴以上的人和那些少于6 个性伴的人罹患艾滋病的风险。如果以性病门诊病人为对照，这个OR 是2.9; 以邻居为对照，这个OR 高达52.0。这个巨大的差异显示如果选择不合适的对照组可能会有多大的偏倚。在这个研究中从性病诊所中选取对照组被证实是不合理的，因为选择这些对照并没有独立于暴露因素。100个性伴以上)之外。患上性病即与性伴数量有关，因此这种对照选取产生了高度偏倚的OR。阅读病例对照研究报告时，着重要看研究者提供的关于对照组的代表性，以及选取对照组是否独立于所研究的暴露因素。

受试者中无论是病例还是对照，都有可能记不清楚以前的暴露情况，尤其是很久以前发生的暴露。而且与对照相比，病例往往会对一些被认为可能与结局有关的暴露因素记忆更为深刻。这种回忆上的差异为回忆偏倚(recall bias)。如果数据收集者知道研究对象中谁是病例、谁是对照，他们可能在收集信息时出现不均衡，同样导致潜在的信息偏倚。

以下5 点可作为开展、阅读和评估病例对照研究的指南。

首先，研究者必须清楚无误地定义病例的诊断标准和入选标准。

其次，对照组必须与病例组来源于同一人群，而且选择的对照应该独立于所研究的暴露因素。

第三，研究中的数据采集者应该不知道研究对象是否为病例;如果这一点做不到，最起码，他们不应该知道研究的主要假设。

第四，应该认真训练数据采集者，使之能用同一种方法从病例和对照中搜集暴露状态的信息;他们应该采用一些记忆辅助物以同等地帮助病例和对照回忆。

最后，无论是在研究设计之初还是在数据分析阶段，研究者均应考虑到混杂因素。在所有的这些细节上的认真审慎会让研究结果更为可靠，也使得读者确信研究者的发现和结论。

病例对照研究中的对照选择

设置对照(比较)组 是研究的一个有力工具。在病例对照研究中，设立对照可以估计目标人群中的基础暴露频率。如果病例具有暴露因素的频率比对照更高，这就是正性的联系。例如， 宫颈癌患者具有多性伴的情况比没有宫颈癌的对照更为常见。如果病例中暴露的频率比对照低，这就是所谓的保护性联系。例如，卵巢癌患者服用口服避孕药的情况 比没有卵巢癌的对照更为少见。

对照可来自于已知或是未知的人群。

已知人群是在一段时间内的一个明确群体。当研究人群已知时，可以从这个人群中抽取一个样本作为对照。例如，调查游轮上食源性疾病的暴发通常就可以采用病例对照研究。病例就是那些出现肠胃炎的病人;对照则是船上的其他人。该研究试图寻找是否病例组比对照组具有更高的特定食物暴露率。而且，没有吃过那种食物的人应该不会出现症状。在游轮上可以在那些未出现症状的人里面进行概率抽样。这样的话，对照组就可能是船上未患上肠胃炎的所有人的一个随机样本。

如果没有这个人群的花名册，随机电话号码拨号法(random digit dialing)可实现对潜在对照的抽样。

不过有时候这个研究人群是未知的。例如被送到急诊室的机动车事故受伤者，其中有的人可能是从很远的地方送过来的。此时，医院对照（hospital controls），邻居对照（neighbourhood controls），朋友(friend controls)、伙伴(associate controls)或者亲属对照( relatíve controls)都可应用。

一般来讲，一个选择得很好的对照组比两个或更多对照还要好。如果病例较少，可以增加对照数以发现两组间的重要差别。对照和病例之比超过了4/1 以后，再增加对照数目检验效力几乎不会增加。增加对照和病例之比会改变可信区间(confidence intervals) (结果的精确性)，但不能减少偏倚。

尽管没有绝对理想的对照组，读者还是要仔细想想对照的代表性如何。对照选择不好，不仅仅会带来错误结果和结论，还可能给医学带来害处。