京港感染医师论坛 2013 ：病毒性肺炎早诊断

近日，在第二届”京港感染医师论坛“主题报告会上，大会主席、首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科曹彬教授做了题为“病毒性肺炎实验室早诊断”的报告。

曹彬 教授　　 　　  

肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是危害人类健康的大问题。可引起病毒性肺炎的呼吸道病毒至少包括7个科30多种。常见的有正粘病毒科的流感病毒，副粘病毒科的麻疹病毒、腮腺炎病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒以及疱疹病毒等。尽管指南也认为病毒是肺炎的病因之一，但是没有关于病毒性肺炎的诊治推荐，主要由于对其仍缺乏足够的认识。病毒性肺炎长期被忽视，主要原因有两个：一是诊断方法的普遍应用受限制；二是缺少有效的抗病毒药物。

近年来，呼吸道病毒感染诊断技术得到快速的发展。常规的病毒检测方法包括四大类：细胞培养法、直接镜检法、核酸检测法及血清学检测法。体外扩增病毒核酸序列的分子方法比传统病毒培养方法敏感，已经成为实验室常规检验方法。虽然呼吸道病毒的诊断技术不断发展，但在国内病毒检测技术普及度低。

呼吸道病毒活动通常有季节性。例如呼吸道合胞病毒的流行通常在每年的深秋，鼻病毒在秋天和春天流行，流感病毒在冬季流感高峰季节。腺病毒常常在每年2-4月份，在流感流行后出现。

肺部影像学常常用于病毒性肺炎的鉴别，间质性肺浸润通常提示病毒性肺炎，而肺泡性浸润提示细菌感染。病毒性肺炎多叶受累报道较多，胸部CT常表现为树芽征，多灶性实变以及弥漫性毛玻璃样浸润影。病毒性肺炎白细胞计数常常正常或偏低。有报道降钙素原（procalcitonin，PCT）能帮助鉴别细菌性感染并且指导抗感染治疗。在病理上，病毒性肺炎通常表现为淋巴细胞浸润为主的间质性肺炎。2009年H1N1流感病毒感染尸检显示弥漫性肺泡损伤，坏死性细支气管炎和肺泡出血。

总的来说，尽管任何一个临床指标单独使用没有足够的敏感性和特异性，但是联合起来在鉴别细菌性肺炎和病毒性肺炎中可能发挥重要作用。

儿童病毒性肺炎占49%（43-69%），成年人CAP约22%患者有病毒感染证据。北京朝阳医院的研究发现：197例门诊CAP呼吸道病毒占9.6%，居第二位，仅次于肺炎支原体（占29.4%）。主要的病毒类型包括：甲型流感病毒、副流感病毒、腺病毒和人偏肺病毒。

目前病毒性肺炎的抗病毒治疗证据是有限的，而且可选择的抗病毒药物有限，治疗经验非常少。除了神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦）在流感病毒性肺炎方面积累了较多经验外，其他呼吸道病毒的抗病毒治疗仅来自病例报道和病例分析。利巴韦林有广谱的抗病毒作用，包括呼吸道合胞病毒，人类偏肺病毒，副流感病毒。cidofovir治疗重症腺病毒感染的疗效。使用糖皮质激素治疗病毒性肺炎仍有很大争议。

总之，SARS以后，随着新型呼吸道病毒感染不断出现，病毒性肺炎逐渐受到关注，在对新型甲型H1N1流感，人感染高致病性H5N1禽流感以及H7N9禽流感研究中，临床医生对病毒性肺炎的临床、实验室和影像学特点积累了经验。但是，在病毒性肺炎的早期诊断、病理和发病机制、抗病毒治疗等方面，研究仍很薄弱，需要不断努力提高。