高血压合并缺血性卒中患者的血压管理

高血压是引起脑卒中的最重要危险因素，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。不同类型的脑卒中，其治疗方式不同。目前认为预防是最好的措施，其中高血压是导致脑卒中的重要可控危险因素，降压治疗能减少脑卒中复发及主要血管事件发生率，对高血压的管理是缺血性卒中（ischemic stroke,IS）二级预防非常重要的一项内容，降压治疗对预防卒中发病和复发尤为重要。

对于急性脑卒中的血压处理

急性缺血性卒中准备溶栓者血压应控制在＜180 /110mmHg。缺血性卒中后 24 小时内血 压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕 吐及颅内压升高等情况。血压持续升高，SBP≥200mmHg 或 DBP≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗。选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。

缺血性卒中急性期的患者推荐在24~48 h启动降压药物治疗，将血压控制于140~160/80~99 mmHg。应严格监测血压并适度缓慢降压，不宜过低，保证全身器官灌注。急性期在溶栓时间窗内接受阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，溶栓治疗后24 h需监测血压。

对于病情稳定的脑卒中的血压处理

高血压药物治疗能使卒中复发风险显著降低 22%，病情稳定的脑卒中患者，降压目标应达到 ＜ 140 /90mmHg。但对于合并已知严重颅内外大动脉狭窄的患者，血压的管控不宜过于严格。对于脑小血管病造成的卒中，应严格控制血压，避免血压剧烈波动。颅内大动脉粥样硬化性狭窄( 狭窄率 70% ～ 99% ) 导致的缺血性卒 中或短暂性脑缺血发作( TIA) 患者，推 荐 血 压 达 到 ＜ 140 / 90mmHg。低血流动力学因素导致的脑卒中或 TIA，应权衡降 压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响。

抗高血压药物的选择

目前常用的5种抗高血压药物有：钙离子通道拮抗剂（如硝苯地平）、ACEI（如依那普利）、 ARB（如厄贝沙坦）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、利尿剂（如氢氯噻嗪）。但目前各大指南对于5类中的哪一类药物并没有明确的推荐。对于降压药的选择，在中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2022版）中提及：卒中复发风险下降获益来自血压水平的降低 而非某种特定药物种类，缺血性卒中或TIA患者降压药物种类的选择与其他高血压患者相似。1 篇 纳 入 PROGRESS、卒 中 二 级 预 防 有 效 性 试 验 （Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes，PRoFESS）和 PATS 3 项大型试验的荟萃分析，评估了ACEI、ARB和利尿剂在中国缺血性卒中人群中预防卒中复发的作用，结果表明药物种类不影响复发风险。CCB用于缺血性卒中预防的数据比较有限，但对伴有需要使用CCB合并疾病（如心绞痛等）的患者，可以同时采用 CCB 进行降压治疗。一些临床试验证据表明，与 ACEI、CCB 及安慰剂相比，β 受体阻滞剂可能不会降低卒中风险。因此，除非有强适应证，否则不应使用 β 受体阻滞剂单药预防卒中复发。

那么，ARB众多药物中，又该如何选择呢？

一项纳入170000名成年心血管病史的高血压患者数据的回顾性分析给出了结论，厄贝沙坦治疗患者卒中发病率最低。该研究分析ARB与非ARB药物降压的有效性，患者使用一种或多种药物进行治疗，坚持服用降压药物超过9个月。结果显示，使用ARB的患者组卒中发病率低于ACEI和CCB。其中，ARB患者组中以厄贝沙坦为基础治疗的患者卒中发病率更低。厄贝沙坦的卒中发生率为0.4%，颉沙坦0.7%，氯沙坦与坎地沙坦则最高，分别为1.2%与1.1%。

总之，降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方面因素。多数卒中患者降压治疗需要联合使用降压药物，临床在考虑何种降压药物的过程中，应结合药物机制、患者耐受性、经济状况及意愿恰当组合或选择新型的单片复方制剂，以满足不同的临床需求。

引用文献：

[1]国家卫生健康委员会疾病预防控制局, 中华心血管病杂志编辑委员会, 国家心血管病中心, 中国医学科学院阜外医院, 中国疾病预防控制中心, & 中华医学会心血管病学分会等. (2020). 中国高血压健康管理规范(2019). 中华心血管病杂志, 048(001), 10-46.

[2]《中国高血压防治指南》修订委员会. (2019). 中国高血压防治指南2018年修订版. 心脑血管病防治, 019(001), 1-44.

[3]《中国脑卒中防治指导规范》 (2021). 国家卫生健康委办公厅，2021.8

[4]中华医学会神经病学分会, & 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. (2022). 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022. 中华神经科杂志, 55(10), 40.

[5] Petrella R, et al. Clin Ther. 2011; 33(9):1190-203.