从特点到应用,盘点临床常见的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

2024-02-28 全科学苑 全科学苑 发表于上海

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是目前临床最常用的一类降压药,笔者参考文献对临床常见品种的特点及应用作一总结,以飨读者。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)降压药是临床常用抗高血压药物,被世界卫生组织和我国的高血压治疗指南列为一线降压药物,是目前临床最常用的一类降压药,笔者参考文献对临床常见品种的特点及应用作一总结,以飨读者。

一、ARB的作用机制

ARB是一类对AngⅡ受体AT1亚型有高度亲和力的药物,其主要通过对AngⅡ-AT1受体产生不可逆或非竞争性抑制,选择性阻断AngⅡ与AT1受体的结合,抑制血管收缩和醛固酮释放,发挥降压作用。与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)相比,ARB抑制肾素-血管紧张素系统的作用更完全,因其不抑制ACE、肾素及其他激素受体,不引起缓激肽与P物质的积聚,出现咳嗽和血管神经性水肿的可能性极小,对心率影响也较小。ARB有明显的肾脏保护效应,特别是对糖尿病性肾病的恶化有逆转作用。此外还具有逆转左心室肥厚和血管重塑的效应,能改善心脏舒张功能,是治疗心血管疾病中一类重要的药物。

二、常见品种及代谢特点、用法用量比较

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三、不同品种ARB的特点及适应证总结

(1)氯沙坦:氯沙坦在降压的同时,兼有降尿酸、降低微量蛋白尿的作用。有报道发现,氯沙坦降压的同时,降低患者交感神经兴奋性,提高胰岛素敏感性和降低胰岛素抵抗,并具有改善男性性功能的作用,此类药物特别适合2型糖尿病合并高血压兼有尿酸高的患者使用。但此药含钾,对于高钾人群不适宜。

(2)缬沙坦:降压强度相对较弱,具有良好的肾脏保护作用,对充血性心力衰竭表现出良好的治疗作用,可以使心衰患者获得良好的血流动力学改变,显著降低心力衰竭导致的住院率,适用于轻中度原发性高血压;高血压合并慢性心力衰竭者适宜。以作用时间长,副作用小而闻名,特别适合伴有心衰的高血压患者。

(3)坎地沙坦酯:起效慢但降压作用强,药效持久,降压强度不低于氯沙坦和缬沙坦。虽然降压强度大,但对舒张压不会过分降压,在缩小脉压差方面有独特的优势,特别适用于单纯收缩压升高的老年患者及高血压合并慢性心力衰竭者。

以上三类沙坦均有明确试验证据能改善心功能,降低慢性心力衰竭患者的住院风险和死亡率,因而被《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2018》推荐作为慢性心力衰竭患者降压首选药物。

(4)厄贝沙坦:降压幅度大,生物利用度最高,高达60%—80%,半衰期为11到15个小时,口服药物1—1.5小时,血药浓度就会达到最高峰了,以降压作用快、长、强而著称,更容易使血压达标。它最大的特点是减少蛋白尿,具有良好的肾脏保护作用,是高血压合并有2型糖尿病肾病患者的首选用药。

(5)奥美沙坦:对舒张压的控制要优于其他沙坦,降压更快,更强、更长。此外,奥美沙坦能较好改善左心室舒张功能,能够在不改变心率的情况下实现安全有效的降压目的,奥美沙坦酯不通过肝脏细胞色素P450系统代谢,对P450酶没有影响,与地高辛、华法林等药物之间均无明显相互作用,尤其适合于伴有多种心脑血管病需要服用多种药物的老年高血压患者。

(6)替米沙坦:降压幅度比较大,作用比较持久,是沙坦药物中半衰期最长的降压药,因为它对血压控制的平稳性,所以它可以很好地控制夜间、早晨的高峰血压,很适合伴有高危心脑血管疾病的人群使用,降低心血管疾病风险。

另外,替米沙坦还有改善胰岛素抵抗、控制体重的效果,适合肥胖的2型糖尿病患者使用。

(7)阿利沙坦酯:属于前体药物,在服用之后,经过人体内水解酶的代谢,会像氯沙坦一样释放出5-羧酸洛沙坦(EXP-3174)发挥药理作用。不需肝脏代谢,可以减轻高血压患者肝脏负担,与其他药物联用时相互作用也少,是目前患有肝病患者的首选。阿利沙坦与氯沙坦一样,降压的同时还可以促进尿酸排泄,所以适合用于合并高尿酸血症的高血压患者。并具有类似他汀类降脂药稳定动脉斑块的作用。

(8)阿齐沙坦:相较其他ARB类药物,口服吸收性好、受食物影响小、达峰时间短、

生物利用度较高,可以发挥出持久、稳定的降压作用,临床数据中,降压幅度优于坎地沙坦、奥美沙坦、缬沙坦。对于重度高血压患者有重要意义;同时肾脏排泄比例低,对肾脏负荷较小,起到保护肾脏作用。

(9)美阿沙坦钾:美阿沙坦钾是沙坦类药物家族中的新成员,美阿沙坦属于前体药物,进入人体后,会迅速释放出阿齐沙坦发挥降压作用,可以24小时长效降压。其对血压的降幅优于现有的沙坦类药物,甚至优于其他种类的降压药物,被称为“史上最强”的降压药。由于其作用强大、持久,这对于提高患者依从性、满足强化降压需求都有好处,能够助力血压达标管理,相对于其他的沙坦类药物而言,对器官的保护作用更强一些,适合各种类型的成人原发性高血压。

四、ARB合理联合治疗方案推荐

临床上对2级以上高血压患者,主张起始就采用联合治疗的方案,ARB类药物是各类降压药联合使用的好搭档。但不主张与AECI类联合使用,更不能同类药物联合。亦不推荐ARB+β受体阻滞剂,因为ARB+β受体阻滞剂降压机制部分重叠,降压效果不能显著增加。

国内外指南均推荐ARB+利尿剂或ARB+CCB的优化联合方案,前者适用于高盐负荷及盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、高血压合并肥胖等患者,后者优先适用于老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并冠心病、高血压合并CKD或外周血管病患者。

ARB+利尿剂或ARB+CCB及组成的单片复方制剂可明显提高治疗依从性和降压达标率,逐渐成为我国高血压治疗的新趋势。

一般情况下不推荐ARB+β受体阻滞剂,因为ARB+β受体阻滞剂降压机制部分重叠,降压效果不能显著增加。但对高血压伴心肌梗死、高血压伴心力衰竭、高血压伴心动过速时可选择使用。

沙库巴曲缬沙坦是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)类药物,缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂合用,通过降解多种影响血压的肽物质来降低血压、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化、防止心肌的肥厚对抗心衰,降低心血管死亡和心力衰竭住院风险。已有大量的循证医学证据证明其在治疗心衰和高血压方面疗效确切且具有良好的安全性,也成为心衰治疗中的“新宠”。

推荐ARB+利尿剂或ARB+CCB四周后血压仍不达标者,可增加ARB、CCB或利尿剂的用量,或三药联合如ARB+CCB+利尿剂。

五、ARB的不良反应及使用注意

(1)不良反应:

ARB的不良反应较少,以头痛、头晕常见,偶有腹泻、上呼吸道感染(感冒样症状),长期应用可升高血钾。少见的严重不良反应有胆汁淤积、肝炎;横纹肌溶解等。少见的过敏反应:血管神经性水肿等。

(2)使用注意:

①对ARB及其制剂中任何成分过敏者;妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症禁用;

②通常多数ARB类药物轻中度肾功能损害不需调整剂量,重度肾功能不全应禁用或慎用,并注意监测肾功能和血钾变化。血清肌酐值超过基线值30%时,慎用,减量并观察;血清肌酐值超过基线值50%或出现严重高血钾症时应立即停用;

③不宜与可引起血钾升高的药物联合,如补钾剂、含钾的盐替代品、保钾利尿剂(螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶等)及其他能增加血钾浓度的药物(肝素等)。合用时,可导致血钾浓度升高和引起心力衰竭患者血清肌酐升高。必须联合用药时,需要注意监测血清钾。

④ARB与非甾体抗炎药合用存在不良相互作用,内源性前列腺素合成和释放减少,降压疗效减弱,肾功能也会受影响,老年患者、血容量减少患者(包括接受利尿剂治疗者)或肾功能损害患者同时使用ARB和非甾体抗炎药可能会使肾功能恶化,包括出现急性肾衰竭。必须合用时,应注意监测肾功能。

⑤ARB可升高锂剂的血药浓度,可能会引起锂中毒,尽量避免合用。必须合用时应监测血清锂盐水平。不可在糖尿病或肾功能不全(肾小球滤过率(GRF)<60 ml/分钟/1.73 m2)患者中同时使用ARB和阿利吉仑。

⑥利尿药可以刺激肾素分泌,正在使用利尿剂的患者初次使用ARB时,应从小剂量开始,否则可能引起严重的低血压。

参考资料

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[3]焦宇.缬沙坦联合氨氯地平治疗老年原发性高血压合并糖尿病的效果分析[J].中国社区医师,2022,38(30):25-27.

[4]许楚伟.沙库巴曲缬沙坦治疗心力衰竭的临床疗效及安全性[J].临床合理用药,2023,16(04):42-44.

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