Lancet HIV：联合预防策略对英国男同性恋和双性恋男性艾滋病毒发病率的影响

在欧洲和包括英国在内的许多其他高收入环境中，男性之间的性行为是艾滋病毒传播的主要模式。近年来，西欧观察到男同性恋和双性恋男性（GBMSM）中艾滋病毒的新诊断有所下降，在大多数情况下，在艾滋病毒检测增加的背景下。在英国，GBMSM中的新艾滋病毒诊断数量从20144（4977）的峰值3214下降到2021年的979，尽管从2020年到观察到非常小的增长2021年在英国首次诊断出GBMSM中。

在GBMSM中，在20世纪80年代无套性行为减少后，在20世纪90年代中期引入抗逆转录病毒疗法（ART）后报告了复苏，此后观察到增加。在英国，自20世纪80年代中期以来，性健康诊所和社区一直提供免费性健康咨询和提供避孕套。然而，正是在过去十年中，随着时间的推移，实施了一系列额外的政策。通过使用艾滋病毒自我采样和艾滋病毒自我检测等新技术，在各种医疗保健环境中（性健康服务、特殊性健康服务、一般实践和医院）和社区为具有高风险的男性提供频繁重复艾滋病毒检测。

已为艾滋病毒和未感染艾滋病毒的人提供接触前预防（PrEP）已向未感染者提供接触前预防（PrEP），以防止其获取，特别努力针对风险最高风险人群。所有这些干预措施现在在英国都是免费和保密的。特别是关于PrEP，在英格兰，直到2020年中，通过PrEP影响试验向上限数量（26000）人提供，现在可以通过国家卫生服务（NHS）免费获得，尽管据报道，PrEP也有获得它的障碍。自2015年以来，PrEP也通过互联网上的自助采购获得。

尽管做出了这些努力，但新的艾滋病毒传播仍在发生，估计2021年英格兰GBMSM中为620（95%可信区间390-910）。英国政府承诺到2030年结束英格兰的艾滋病毒传播（对于英格兰的GBMSM，这被定义为<50次传播）。艾滋病毒委员会提出了一个新的中期里程碑，即到2025年艾滋病毒感染率比2019年减少80%，相当于英格兰GBMSM中新的艾滋病毒感染病例不到250例。

委员会还确定了广泛的艾滋病毒检测，在整个NHS中定期提供，并在急诊部门选择退出，作为实现2025年和2030年目标的唯一最重要的干预措施。2021年12月，英国政府宣布，它将以2000万英镑的金融计划资助主要在艾滋病毒流行率非常高的所有地区的急诊部门选择退出艾滋病毒检测。政府还启动了新的艾滋病毒行动计划，其主要目标：（1）确保公平获得和接受艾滋病毒预防方案；

（2）根据国家指导方针扩大艾滋病毒检测（包括邮政或收集艾滋病毒自我采样服务）；

（3）优化快速获得治疗和保留护理；

（4）改善艾滋病毒感染者的生活质量并解决耻辱问题。

之前使用GBMSM的艾滋病毒综合模型来调查到2030年将GBMSM中的艾滋病毒发病率降至1000人年以下（即每年<535例新感染）所需的内容，以及这是否可能具有成本效益。为了实现这一目标，如果无套性行为不增加，病毒抑制病毒抑制的GBMSM感染艾滋病毒的比例需要从60%以下（如2015年估计）增加到90%。90%的艾滋病毒携带者需要病毒抑制，需要大幅增加艾滋病毒检测，因此90%以上的GBMSM在感染后一年内被诊断出来，并且需要在诊断时启动抗逆转录病毒疗法。

研究人员还使用相同的模型来评估2016年引入基于性事件的恩曲他滨和替诺福韦用于GBMSM的PrEP计划的影响和成本效益。研究人员发现，当总体艾滋病毒发病率降至每1000人年1人时，引入PrEP计划的引入将中断，这将在80年内节省成本，但这些发现对治疗抗逆转录病毒药物和PrEP的成本以及无套性行为的潜在趋势特别敏感。

2023年11月1日发表在Lancet HIV的文章，旨在了解组合预防组成部分对英国GBMSM中观察到的艾滋病毒发病率下降的贡献，并评估英国是否正在实现艾滋病毒委员会制定的目标。本文还旨在估计进一步扩大当前干预措施的影响，并估计这些活动应花费的最大年度额外成本，以使其物有所值。

根据英国15岁或以上GBMSM中艾滋病毒的多个数据来源校准了一个动态、基于个人的随机模拟模型，即艾滋病毒合成模型。这些主要是英国卫生安全局收集的常规艾滋病毒监测数据。将2022年的艾滋病毒发病率与事实相反的发病率进行了比较：如果2012年艾滋病毒检测率停止上升，并且2015年年中没有引入诊断时的抗逆转录病毒治疗（ART）；如果未引入接触前预防（PrEP）；如果所有GBMSM的避孕套使用率自2012年以来较低，其水平与1980年观察到的水平相似；在第一和第二种情况下合并。本文还预测了在继续当前政策的假设下未来的结果，并考虑到PrEP和艾滋病毒检测接受率的增加以及无套性行为的减少。

研究结果显示，自2014年左右以来，艾滋病毒发病率下降了77%（90%不确定区间[UI] 61-88），估计2022年15-64岁的男性感染率为597例（[90%UI 312-956]；每1000人年1.1例[90%UI 0·6-1·8]）。PrEP的引入和诊断时开始ART时增加艾滋病毒检测，都对艾滋病毒发病率产生了重大影响。

如果没有PrEP的引入，我们估计2012年至2022年期间实际发生的感染数量将是2·16倍（90%UI 1·06-3·75）；如果没有在诊断时增加艾滋病毒检测和ART启动，实际发生的感染数量将是实际发生的感染数量的2·18倍（1·18-3·60），如果无套性行为处于艾滋病毒疫情之前的水平，实际发生的感染数量将是实际发生的感染数量的2·27倍（0·9-5·4）。

根据测试和PrEP的使用是否超过当前水平，预计2023年的结果

如果检测率、ART使用率和PrEP的使用率保持目前不变，预计2025年艾滋病毒感染率将下降到388人（UI226-65090%），2030年艾滋病毒感染率将下降到263人（137-433）。预计艾滋病毒检测和PrEP使用的增加将加速艾滋病毒发病率的下降。鉴于质量调整后的生命周期（QALY）效益和每QALY获得3万英镑的成本效益门槛，为了具有成本效益，每年可以额外花费162万英镑来提高34%的测试水平（90%UI 25-46）和55%（10-107）。为了实现这一目标，需要将测试和PrEP的交付成本降低16%。

综上所述，包括PrEP策略在内的综合预防在减少迄今为止英国GBMSM中观察到的艾滋病毒发病率方面发挥了重要作用。我们的模型表明，当前活动的继续应导致持续下降；然而，英国GBMSM中达到2025年和2030年设定的250人以下和新感染少于50例的目标的机会非常低：23%和0%。加强测试和PrEP的提供可以加快实现零感染的进展；然而，降低测试成本和PrEP的持续扩展具有成本效益非常重要。这至少可以通过扩大自我测试和推广基于事件的PrEP来实现。

原文出处

Cambiano, V., Miners, A., Lampe, F. C., McCormack, S., Gill, O. N., Hart, G., ... & Phillips, A. N. (2023). The effect of combination prevention strategies on HIV incidence among gay and bisexual men who have sex with men in the UK: a model-based analysis. The Lancet HIV, 10(11), e713-e722.