我国急性心梗患者从症状发生到入院的平均时间为4 h？
2018-07-02 何奔 向定成 等 医师报
近日，中国医学科学院阜外医院蒋立新教授等进行的China PEACE前瞻性心梗研究最新结果提示，我国急性心梗患者从症状发生到入院的平均时间为4 h，而且29%的患者超过6 h（Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 6月7日在线版）
上海市胸科医院何奔教授、解放军广州总医院向定成教授、首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授和山东大学齐鲁医院陈玉国教授
近日，中国医学科学院阜外医院蒋立新教授等进行的China PEACE前瞻性心梗研究最新结果提示，我国急性心梗患者从症状发生到入院的平均时间为4 h，而且29%的患者超过6 h（Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 6月7日在线版）
数据显示，虽然94%的患者报告了胸痛或胸部不舒服的典型症状，且84%报告了其他缺血症状，但只有不到一半（43%）的患者知道这些症状与心脏问题相关。在所有患者中，50%报告延迟寻求医疗救助者和大部分急救时间延长者，都可以归因于“症状看起来没有严重到需要急救的程度（27%）”和“过会儿症状就会消失了（24%）”的想法；极端延迟（>6 h）的患者中这些情况更严重（图1）。
研究者认为，要改善我国急性心梗诊疗，未来应从三方面抓起：一是改善公众对心梗症状以及及时就医的认知；二是针对容易延迟入院的患者群体，制定适宜政策；三是开发和利用新颖、多维的工具和平台去加强患者教育，比如各种新媒体、APP等。
《医师报》特邀请上海市胸科医院何奔教授、解放军广州总医院向定成教授、首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授和山东大学齐鲁医院陈玉国教授分别就心梗的治疗、并发症的处理以及全程管理阐述了自己的观点。
急性ST段抬高型心梗：
选择溶栓还是直接PCI有讲究
▲上海市胸科医院心内科 何奔
随着我国居民物质生活水平不断提高，缺乏运动、营养过剩、吸烟等不健康生活方式的流行趋势日渐严重，冠心病的发病率、致死致残率近年来正不断增高，而心梗又是冠心病中致死致残的主要原因。
随着我国居民物质生活水平不断提高，缺乏运动、营养过剩、吸烟等不健康生活方式的流行趋势日渐严重，冠心病的发病率、致死致残率近年来正不断增高，而心梗又是冠心病中致死致残的主要原因。
溶栓OR直接PCI 各有利弊
一旦发生急性ST段抬高型心梗（STEMI），第一时间内使得冠状动脉的血流供给得以恢复，也就是对于心梗患者实施再灌注治疗是心梗治疗的关键，可以说，时间就是心肌、时间就是生命，再灌注治疗被公认为是挽救生命的最佳策略。再灌注治疗包括了药物（溶栓）与机械（介入）两大方法。这两种方法都以被证实对于心肌的再灌注是行之有效的。
不管何种方法，他们的有效性都有依赖于时间，都需要尽快达到有效、充分且持续的心肌血流灌注。但是这两种方法都各有利弊。
溶栓的优势在于快速，简便易行，任何医院，任何医生在经过了基本的培训后都可以24 h的提供给心梗患者以溶栓治疗。相对于溶栓治疗，直接介入（直接PCI）治疗受导管室数量限制，且需要经过长期训练的有经验的手术小组，这势必会导致时间上的延误。
在多数临床试验中，选择直接介入治疗导致的患者接受再灌注治疗时间上的延误约60~90 min，而在实际临床操作中直接PCI相对于溶栓所造成的延误将更长.在美国未入选临床试验的患者中只有30%的入院至球囊扩张时间（D2B）小于90 min。这与“时间就是心肌”的再灌注治疗核心原则是相背离的。
但是溶栓治疗也存在着难以避免的缺陷，临床资料显示，只有29%~54%的溶栓患者能够达到TIMI3级血流，持续而有效的冠脉血流灌注仍是选择溶栓作为再灌注治疗时的最大障碍，而直接PCI治疗后的冠脉TIMI血流3级可以达到90%以上，且持续而可靠。因此，如能及时接受直接PCI，在再梗死发生率、卒中总发生率及自发性脑出血发生率上直接PCI都占有优势。
STEMI临床抉择关键四点
第一 起病的长短
患者从发病到接受医治的时间是首先要考虑的，发表于Lancet的CAPTIM研究中，发病2 h内的急性心梗患者，接受溶栓治疗比直接PCI治疗更能降低其死亡率，而大于2 h后直接PCI治疗效果更佳。2009年发表于欧洲心血管杂志上的对于CAPTIM研究患者的5年随访结果也得出了相类似的结果。
另一项发表于欧洲心血管杂志上的PRAGUE-2研究也认为起病3 h内接受溶栓和直接PCI治疗效果是相似的，晚于3 h的接受介入治疗更好。因此2004年美国AHA/ACA 急性STEMI指南认为起病3 h内两种方法都可以被采纳，大于3 h则更倾向于介入治疗。
第二 拖延的时间
患者由于选择接受直接PCI治疗所可能导致的再灌注治疗时间的延误是第二个需要考虑的问题。这一延误的时间一般用入院至球囊扩张时间-入院至溶栓时间（DB-DN时间）表示， Nallamothu等研究发现，随着DB-DN时间的增加，直接PCI相对于溶栓的优势的下降呈现出线性关系，PCI相关的延迟每增加10 min，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%，当DB-DN时间超过62 min时，直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。
Pinto等发表于Circulation杂志上的一篇文章，分析了192 509例患者的数据后也得出了相似的结论。认为当DB-DN时间大于114 min时直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。指南中也指出当DB-DN时间＞90 min或者DB时间＞1 h，倾向于选择溶栓治疗。
第三 患者本身的风险
患者病情的危重程度也是选择溶栓或者直接PCI做为再灌注治疗的重要依据之一。2005年发表于Circulation杂志上的DANAMI-2研究提示，以TIMI危险评分作为依据，将1~4分的低危患者与5分的高危患者分为两组相比较，选择直接PCI能使高危患者组的3年内死亡率显著下降，而低危患者组的改善则不明显。
也就是说，越是高危的患者，直接PCI越能使之获益，而相对低危的患者则可以考虑选择溶栓作为其再灌注策略。指南指出对于高危患者（心原性休克，killip≥3级），应倾向于选择介入治疗。
第四 综合考虑每例患者的特征
每个患者都是个性化的，其发病时间、年龄、梗死部位、危险因素、直接PCI导致的延迟时间都各不相同，选择再灌注治疗方法时应充分考虑每例患者的自身特征。在这方面，指南尚未给出明确的建议。
但是，2006年Pinto等在发表于Circulation杂志上的文章中提出，可以综合考虑患者的发病时间、年龄及梗死部位这三方面的因素来选择合适的再灌注策略。比如发病时间小于2 h，年龄小于65岁的前壁心梗患者最不“经拖”，在DB-DN时间超过40 min时介入治疗就已失去优势。而发病时间超过2 h的，年龄大于65岁的非前壁心梗患者最“经拖”，在DB-DN时间超过179 min时介入治疗才失去优势。
Tarantini等进一步探讨了如何综合考虑患者各方面的特征以决定合适的再灌注策略，将其转化为了如下公式：Z=0.59X-0.033Y- 0.0003W-1.3。其中Z 表示30 d内直接PCI减少死亡率优于溶栓治疗的值, X 为死亡率危险因子, Y为直接PCI相关延迟时间, W为症状的延迟时间。通过这个公式我们可以看到，决定可以容忍的延迟时间最主要的依据是死亡率危险因子，越高危的患者直接PCI越“经拖”，其次为PCI相关延迟时间，再次为起病时间。
由此可见，在为STEMI患者选择适合的再灌注治疗方案时，作为医生不能单纯的依据某一个方面就草率的做出决定，而是要综合的考虑患者多方面的因素。
只要我们从上述四方面入手，全面的评估患者的情况，就一定能够为患者找到最为合适的再灌注策略，从而使得STEMI患者的临床预后得到最大程度的改善。
急性心梗合并心脏破裂的救治策略
▲首都医科大学附属北京安贞医院心内科 聂绍平
心脏破裂是急性心梗（AMI）早期死亡的第二大原因，其发生率约为1％~6％，在AMI死亡患者尸检发生率可高达12.5%~65%。一旦发生心脏破裂，其死亡率可高达75%～90%。目前，无论是在上游预警、早期诊断、急诊救治、基础与临床研究等方面均亟待加强。
心脏破裂是急性心梗（AMI）早期死亡的第二大原因，其发生率约为1％~6％，在AMI死亡患者尸检发生率可高达12.5%~65%。一旦发生心脏破裂，其死亡率可高达75%～90%。目前，无论是在上游预警、早期诊断、急诊救治、基础与临床研究等方面均亟待加强。
第一 起亟待建立上游预警体系
目前已初步确认高龄、女性、低体重、初次心梗、梗死后血压升高、持续性ST段抬高、前壁心梗、就诊时间延迟、未行早期再灌注治疗、再灌注时间延迟、心率增快、细胞计数升高等与心脏破裂的发生相关。研究显示，女性发生率是男性的4倍，且多发生于60岁以上的老年患者，高血压患者的发生率是血压正常者的3倍。然而。上述临床特征缺乏特异性，无法建立有效预警体系。实验研究显示，部分心脏破裂可能与遗传因素相关，但尚待在人体进一步研究验证。结合临床特征、特征性标记物以及遗传学等有望建立心脏破裂的上游预警体系。
第二 早期识别亚临床型心脏破裂患
心脏破裂往往起病急，发病凶险，一旦发生可在短期内死亡。因此，早期识别血流动力学尚稳定的亚临床型患者，有望显著改善预后。
目前尚未发现破裂相关心脏标记物；在无创影像学方面，无论是超声心动图、超声声学造影、心肌核磁显像还是心肌核素均未发现有意义的早期破裂征象。心室造影可行性较差，也难以别微小心肌破口。
第三 及时明确心脏破裂诊断至关重要
研究证实，心脏破裂若能及早诊断，及时救治存活机会显著提高。心梗患者突发严重的心衰、休克、心包积液和电机械分离提示心脏破裂。
研究报道，首次心梗且发病后无明显心衰的患者突发的电机械分离诊断心室游离壁破裂的预测精度达95％。由于救治时间窗短，临床医生不能过度依赖超声等特殊检查，而应结合病史和临床表现迅速明确诊断，以便及时展开救治，提高患者存活率。
第四 应建立院内心脏破裂的救治体系
完整的救治体系应包括急诊心包穿刺引流、血液净化回输、循环辅助支持（ECMO等）、重症救治与生命支持、外科手术等。
对于合并心包压塞且血流动力学不稳定的患者，应积极行急诊心包穿刺，并尽可能采用血液净化回输，为进一步治疗赢得时间。对于生命体征稳定的患者，不宜急诊心包穿刺，否则可能增加心包腔负压，导致出血增多和破口扩大等。另有一些研究报道，循环辅助装置（如IABP、ECMO）的合理使用有助于维持心脏破裂患者的血流动力学稳定。
研究证实，心室游离壁破裂和室间隔破裂患者外科手术患者的死亡率显著低于未行手术治疗的患者，且手术治疗显著缓解室间隔破裂的左向右分流。然而，手术治疗也面临诸多困难，如接受手术治疗患者的比例低、手术难度大、术后死亡率高等。
此外，手术治疗的时机仍有诸多争议。近年来的研究发现，经皮室间隔破裂封堵术对室间隔破裂的患者有不错效果，未来有望成为室间隔破裂外科手术治疗的替代方法。
总之，急性心梗合并心脏破裂的基础与临床研究均极不充分，也缺乏明确的指南和专家共识。未来需要更多的相关研究揭示心脏破裂的发病机制以及早期预警、识别、诊断方法，并建立完善可靠的救治体系，从而改善心脏破裂患者的预后。
AMI患者5项生物标志物快速诊断策略
▲解放军广州总医院心内科 向定成
随着我国居民物质生活水平不断提高，缺乏运动、营养过剩、吸烟等不健康生活方式的流行趋势日渐严重，冠心病的发病率、致死致残率近年来正不断增高，而心梗又是冠心病中致死致残的主要原因。
部分急性胸痛患者可以找到充分的客观证据明确诊断急性冠脉综合征（ACS），但其中部分患者无法快速确认。生物标志物的应用，为快速诊断提供了依据。
ESC 0~3 h诊断流程
如果hs-cTn的首次检测值和3 h后检测值均在正常范围，且满足以下2个条件：无胸痛症状和GRACE评分<140分，就可以排除AMI。
如确认胸痛发作>6 h，做1次检测即可，若首次检测值明确升高或3 h后检测值较前有相应的变化则可以诊断AMI。
作为AMI的排除诊断该诊断流程适用于所有hs-cTn和其他一些敏感的cTn。假设hs-cTn在1 h左右出检测结果，那么约在入院4 h内可以做出诊断。
ESC 0~2 h 诊断流程 该诊断流程应用2 h内hs-cTn的绝对检测值变化做出诊断，具有较高的阴性预测值和敏感性。如果从首次检测至2 h检测值没有变化且均在正常范围内，则可以安全地排除AMI诊断。
近60％的患者使用该诊断策略可以快速排除AMI，对AMI患者的阳性预测值>75％ ，10％~15％的胸痛患者在入院2~3 h内可以做出早期诊断。
ESC 0~1 h 诊断流程
0~1 h诊断流程与0~2 h诊断流程一样，都是基于hs-cTn检测值的变化。该诊断流程不需要进行风险评分，即使患者心电图有轻度异常或非特异性改变。该策略能够有效的对约75％的患者做出准确处置：其中60％的患者可以排除AMI；15％的患者可以确诊为AMI。
假设hs-cTn在1h左右出检测结果，那么约在入院2~3 h以内可诊断。而对于无法排除或确诊而进入观察期的患者，仍需要做3 h检测，在入院后4~5 h做出最终判断。
联合cTn与和肽素
双标志物诊断策略联合了cTn与和肽素两种标志物，利用不同检测水平进行诊断。当使用传统的cTn进行检测时，联合检测具有较高的诊断价值，而使用hs-cTn时，联合检测的诊断价值被消弱。
两种标志物均为阴性才可以得到阴性预测值，而该值取决于cTn检测方法的敏感性。对于AMI发生率为10％~22％的研究人群中，使用hs-cTnT或cTnI的99％正常参考值与和肽素的阴性参考值（如<10 pmol/L）可以达到96％~99％阴性预测值。
首次hs-cTn结果阴性或检测值极低的诊断策略
极低的hs-cTn检测浓度在AMI的诊断中具有较高的阴性预测值。
考虑到cTn的释放具有时间依赖现象，该策略应仅用于就诊急诊科前已发作胸痛至少2~3 h的患者。联合该诊断策略和0~1 h诊断策略用于排除诊断具有明显的优势
该方法由于只需要一次抽血检测，检验费用不昂贵实用性高，从而简化了诊断流程。
建立从发病至康复的全程管理体系
▲山东大学齐鲁医院急诊科 陈玉国
早期血运重建是急性心梗救治的关键，但是作为发病率、死亡率、再发风险较高的疾病，其救治需要建设从发病至康复的全程管理体系。
急性心梗危险因素的控制、发病后快速就医、医疗接触后的科学救治及出院后用药、生活方式调整、心理疏导均是救治的重要环节；在开通冠脉的同时，再灌注损伤、微循环灌注、细胞代谢等对心肌和心脏功能的影响也逐渐成为医生关注的重点。
因此，急性心梗的全程管理有了更为广义的概念，即针对病因、诊治、二级预防的过程管理和以心肌保护为核心的策略管理。其中，不断发展的包括胸痛中心在内的各种诊治模式，在急性心梗救治中体现出越来越重要的地位。
早期，急性心梗救治主要关注：快速识别、尽快开通IRA、减少心原性猝死等。随着对疾病认识的不断深入，胸痛中心建设并建立区域救治体系逐渐成为急性心梗管理的重点。
全程管理中，“战线前移”思想也逐渐被重视，心电图的远程传输、POCT上车、配备高质量多功能除颤仪及相应抗栓药物等进一步缩短了医疗接触至有效救治的时间。
随着CCU、EICU等重症监护病房的建设，医疗技术的开展和人才梯队的完善，针对高危患者的呼吸机、IABP、ECMO等辅助装置的应用也逐渐成为常规手段。为了进一步宣传疾病知识，类似“胸痛齐鲁行”的宣传培训活动也大范围开展，向群众宣传“有胸痛、到医院”的理念、培训基层医生早期识别疾病的能力。
急性心梗救治贯彻“双纵双横”战略。“双纵”是：坚持急性心梗患者救治过程中院前、院内、出院后随访一体化管理的策略；坚持人群预防、患病群体救治及康复管理多管齐下的思路；“双横”：坚定不移地推进从经验医学向循证医学、进而精准医学递进的发展思路；检查基础、转化和临床研究百花齐放。
总之，全面提升急性心梗救治能力，必须坚持从社区、院前、急诊、导管室、心内科、出院后康复及预防复发的全程管理，从而为实现“2030健康规划”做出我们的贡献。
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