不同影像学检查方法在胆管癌诊治中的价值及局限性

胆管癌是发生于肝内或肝外胆管上皮的恶性肿瘤，最常见的组织病理学类型为腺癌，在肝恶性肿瘤中的发病率仅次于肝癌，近年来，胆管癌发病率和死亡率均呈快速增长趋势，其病因可能与肝内胆管结石、原发性硬化性胆管炎、寄生虫感染、胆管囊肿、毒物等有关。手术切除是胆管癌唯一的根治性治疗方法，因此胆管癌的早期检测至关重要。影像学检查可以明确胆管癌的生长位置、浸润程度，与邻近组织结构的关系，对于治疗前分期及治疗策略的选择至关重要。临床上检测胆管癌常用的影像检查方法包括超声、CT、MRI等。

一、胆管癌的病理学特征

从病理学角度讲，胆管癌常分为乳头型、结节/肿块型、浸润型，大多数的胆管癌是高分化或中分化腺癌，有促纤维增生性反应和早期神经侵袭的倾向，根据其发生位置不同，胆管癌的增长方式也各不相同，肝内胆管癌中最常见的生长方式是形成肿块或结节，而在肝门部胆管癌和肝外胆管癌中最常见的方式是浸润。肝内胆管癌通常表现为肿块形成，常发生于肝脏周边小胆管，可含有致密纤维组织或瘢痕组织、中心坏死组织和黏蛋白成分，同时由于存在肿瘤的致密纤维化而引起肝脏包膜收缩，外周胆管扩张及管壁增厚，以及卫星结节在肝内胆管癌患者中也可频繁地出现。管壁浸润型胆管癌是肝门部胆管癌的最常见类型，癌细胞沿胆管壁增长，导致胆管壁的同心性增厚。随着肿瘤的进展，受累的胆管变得狭窄和阻塞，将导致上游胆管的扩张。管壁浸润型胆管癌常常侵及周围神经组织、结缔组织、淋巴管。远端胆管癌常表现为扩张胆管腔内的结节状或乳头状肿瘤，并具有在浅表黏膜扩散生长的特性。乳头型多位于胆管下段和壶腹部，呈息肉状或菜花样向腔内生长；结节型多位于胆管中段，肿瘤小而局限，呈结节状凸向胆管腔。

二、胆管癌的临床表现

胆管癌临床表现不典型，且与肿瘤发生部位、生长方式及肿瘤分期有关。肝内胆管癌发生于肝内二级分支胆管以上的较小的胆管，早期多无症状，患者往往是在体检中意外发现肝内肿瘤。肝外胆管癌或肝门部胆管癌因发生在较大的胆管，因此会在肿瘤较小时即引起胆道梗阻，而被更早地诊断，此时患者常常以无痛性黄疸为首发症状，黄疸进行性加重并伴有瘙痒、陶土样便、茶色尿等肝外胆道梗阻症状。少数患者可出现右上腹疼痛、发热、盗汗、体质量减轻等非特异性临床表现。胆管癌患者的血清肿瘤标志物CA19-9可持续升高，但非特异性，因为血清CA19-9升高也可见于胆管炎患者。

三、胆管癌的影像学表现

（一）超声

超声具有无创、简便、价廉的优点，是一线筛查手段，可判断病变发生部位、胆管受累范围。超声对胆管扩张的敏感度较好，可初步判断胆道梗阻程度及部位，但病灶与肝实质回声对比不明显，且肿瘤细胞不仅沿着胆管壁浸润生长，还常向周围肝组织浸润，致使肿瘤境界模糊，故超声不能准确地评估胆管狭窄的类型及肿瘤浸润程度。

彩色多普勒（CDFI）及能量多普勒（PDI）超声可以明确肿瘤与其邻近大血管的关系，显示肿块及周边血流分布及流速（图1A），但其血流信号的显示易受肿瘤位置的影响。相对于CDFI，超声造影对肿瘤血供分布的显示更充分，能连续动态地观测肿瘤的微循环灌注状态（图1B、图1C），从而提供更多的诊断信息。有研究显示，患者在检查前大量饮水以充盈胃十二指肠作为声窗，再静脉注射超声造影剂，能清晰显示胆总管周围组织的血流灌注情况，以此提高病变的显示能力及鉴别诊断能力。

图1肝门区胆管癌超声检查，彩色多普勒血流成像图（图1A）示肿块（M）内未见血流信号；超声造影动脉期肿块高增强（图1B）；　超声造影门脉期肿块强化减退（图1C）

近来有超声造影用于观察胆道引流术后T管位置的研究报道，可提供引流管具体位置、肝内外胆管树分布等重要信息，显示其独特的临床价值。

近年来超声内镜（EUS）技术也得到长足发展，超声内镜借助于内镜将超声探头送入胃十二指肠后探测胆道，不但可以通过内镜观察黏膜表面情况，而且可以通过超声探头观察消化道深层结构及相邻组织情况，病灶显示得更清晰，能弥补常规超声的不足，超声内镜在帮助肿瘤分期方面有较高的敏感性，与MRI及CT相比，超声内镜对小病灶的显示更佳，且可引导细针穿刺活检，对胆管病变的诊断具有较高的准确率，优于CT引导的细针穿刺活检。超声内镜成像清晰，排除了胃肠道气体及肋骨的干扰，对于诊断胆管癌具有独特的优势，但其仍存在一定的局限性：①检查高度依赖操作者的经验和水平；②探测范围较局限，对较深、较远病变或脏器的观察能力不足，对有无远处转移的判断能力不如CT及MRI；③有创性检查，有一定的引起并发症的风险。

管腔内超声（IDUS）是一种较新颖的检查方法，是将微型超声探头经内镜送入胆总管进行扫描观察，能清晰显示胆管和胰管腔内、管壁和三维图像，能更近距离地观察病灶，判断肿瘤可切除性的准确率更高，具有很高的临床价值，尤其是对可以进行内镜下治疗的早期肿瘤，更是具有很重要的意义。与超声内镜相比，IDUS超声探头的频率更高，通过胆管内的胆汁作为声窗，使成像更清晰，诊断准确率更高。但是由于IDUS使用高频探头，穿透力很弱，只能观察肿瘤原发灶情况，对于有无淋巴结、远处转移则无法判断，而且IDUS不能行细针穿刺活检。

（二）CT

CT主要用于肿瘤的分期诊断，能正确判断肿瘤的发生部位（图2A）、上段胆管的扩张、血管、邻近组织的浸润程度和淋巴结转移等，CT还能够很好地描述胆道恶性肿瘤的并发症如胆管炎和胆管脓肿，已被视作胆管癌术前必检项目。随着CT技术的飞速发展，特别是多层螺旋CT（MSCT）扫描速度快、时间分辨率及空间分辨率均较高，结合薄层扫描、多期增强以及高质量的三维重建等多种技术，可从各角度观察病灶，清晰显示肿瘤的大小、边界及形态结构、与周围结构的解剖关系等信息，对胆管癌的诊断提供了极大帮助。CT增强扫描对胆管肿瘤的检测和鉴别非常重要，由于胆管癌中央区域富含纤维基质，故在注射造影剂后3～30 min进行延迟期扫描可以观察到肿瘤延迟强化，有利于与其他类型占位病变的鉴别。MSCT快速薄层扫描技术采集的数据可以进行CT血管成像，以了解肝动脉及门静脉系统受累的情况，结合多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、表面遮盖法（SSD）及最大密度投影（MIP）等多种后处理技术，获得高质量的三维图像（图2B、图2C、图2D、图2E），相比二维图像更直观、更精确，可全面、立体地显示肿瘤与周围组织结构的解剖关系，同时对于预测手术切缘阴性的准确率达到94.4%；此外，可发现少数患者存在肝胆系统解剖变异，对于指导手术路径、降低术中血管的损伤、减少术中出血具有重要意义。

图2肝门区胆管癌多层螺旋CT影像，平扫（图2A）　示肝门区胆管腔息肉样结节（▲）；多平面重组斜冠状位重建（图2B）　完整显示肝内扩张胆管全貌及左、右肝管起始部狭窄；表面遮盖法（图2C）　及最大密度投影（图2D）　显示肝门部肝动脉完整未累及；经过肝门静脉及脾静脉中心线的曲面重组（图2E）　显示门脉系统未见累及

CT虽然被认为是胆管癌的主要确诊手段，但仍有相当病例需依赖穿刺活检确诊，而且胆管癌常伴有亚临床或临床感染而致淋巴结肿大，对于直径≤1 cm且密度均匀的淋巴结常难以判断是否为转移，同时CT对腹膜的转移通常估计不足。另外，受限于扫描范围，CT无法检测扫描野以外的远处转移病灶。

（三）MRI

MRI在胆管癌的诊断中的主要目的是进行术前评估，即判断有无胆道狭窄并确定狭窄的部位和性质。MRI和磁共振胰胆管成像（MRCP）均为无创性诊断方法，具有多参数、多方位成像、无X线照射的优势，对软组织的分辨率高，脂肪抑制序列还可避免肝门脂肪掩盖而清晰显示小病灶，故MRI在显示肿瘤本身，周围胆道、血管的受累程度，判断淋巴结的转移方面较CT优势更显著。MRCP利用T2WI水成像原理进行胆管三维重建，其图像清晰度可媲美直接胆管造影，能全方位显示肝内胆管树的全貌、肿物发生部位和累及范围（图3），并评估胆汁排泄功能，也可发现胆管癌患者的肝内转移或卫星结节。动态增强MRI成像对评价肿瘤的血供特点、血流灌注也有很大帮助，而且MRI对比剂用量要比CT少，安全性更高，这对于碘对比剂过敏者更为重要。磁共振血管成像（MRA）可直观显示肝脏血管信息，有效评价门静脉系统有无肿瘤侵犯。磁共振肝脏容积加速采集（LAVA）序列动态增强扫描可以观察胆管肿瘤的形态及与邻近组织结构的关系，门静脉有无受侵，腹膜后有无淋巴结肿大。DWI将表观扩散系数（ADC）值作为定量参数，可以量化反映组织的病理生理变化，可用于评价肿瘤血管生成及病理分级，同时，DWI对淋巴结增大敏感，ADC值可作为判断淋巴结良恶性的量化标准，DWI检查还有助于预测及监测肿瘤的治疗效果，具有重要的临床意义。然而，对于有心脏起搏器、金属异物的患者不能接受MRI检查，而且MRI图像质量易受扫描时间、呼吸运动等因素的影响。由于MRCP只能显示胆汁的影像，通过间接征象对胆管狭窄部位、病变性质进行判断，不能直接观察病变的情况，无法判断胆管壁受累情况及周围的组织结构有无受侵犯，对于胆管完全梗阻的患者，MRCP只能显示梗阻平面以上的胆管，无法全面观察整个胆管树。同时需要注意的是，MRCP易受胃肠蠕动及消化道内液体干扰，因此患者检查前需禁食3～6 h以增加胆囊充盈，降低胃残余胃液和减少十二指肠蠕动，也有人主张用药物减少肠蠕动、增加胰腺和胆汁分泌，如促胰液素。并且大量腹水或小网膜囊积液可掩盖肝外胆管或胰管，胆管内胆汁的局部流空也可造成假阳性，另外受空间分辨率和容积效应的影响，胆总管周围的弱信号会使MRCP对胆总管狭窄程度的评估降低。因此，临床常采用MRI与MRCP相结合的诊断方法，同时也可获得胆道系统的三维图像和二维图像，三维图像可以明确胆道梗阻的部位，观察梗阻端胆管形态，二维图像可以观察兴趣区胆管腔内情况，提高了胆道梗阻性疾病的定位及定性诊断的符合率。

图3胆总管癌MRI影像，二维磁共振胰胆管成像（2D-MRCP）厚层图像（图3A）　示胆总管全程铸型充盈缺损（↑），肿瘤部位胆管腔轻度扩大，近端胆管扩张；胆总管上段T1WI（图3B）、T2WI （图3C）平扫轴位图像，胆管内肿瘤T1WI呈稍低、低信号，T2WI呈等、稍低、稍高混杂信号（↑）；胆总管下段增强扫描平衡期轴位图像（图3D）　示胆管腔内轻度强化的软组织肿块，明显弱于肝实质（↑）

综上所述，胆管癌是一种罕见的预后较差的肿瘤，尽管在诊断技术和治疗方面都有飞速的发展，5年存活率仍然小于5%，主要原因为延误诊断，因为肿瘤早期常常无症状，直到它浸润胆管引起胆道梗阻才被发现。影像技术的发展有望为胆管癌早期诊断、临床分期及决定治疗方案提供更多有价值的参考依据。超声由于检查方便、安全、实时成像，对胆系疾病敏感性高，被认作胆管癌首选或筛查手段，MRI＋MRCP/MSCT是两种无创性检查方法，诊断准确率高，随着计算机软件的不断开发，对胆管癌的临床诊断价值越来越大，目前被认作是胆管癌的常规检查手段，同时，超声内镜对胆管癌的诊断和鉴别诊断也有重要作用。