肉毒毒素高阶技术：降口角肌靠上注射，还你阳光明媚的笑容

Hey guys，随着年龄的增长，由于重复的面部运动以及容量和皮肤弹性的丧失，下弯的口连合是常见的现象。对一些人来说，这会导致愤怒或悲伤的外表，这也是经常进行美学咨询的原因。

起作用的主要肌肉是降口角肌(DAO)。这起源于下颌边缘并插入到蜗轴(图1)，把嘴角往下面往侧面拉。降口角肌纤维与颈阔肌相互交叉(图1)，对口角也有下拉作用。主要的对立肌肉是口角提肌和颧大肌和颧小肌。

图1：下面部的解剖

对降口角肌的治疗也可以改善木偶纹(唇下颌/颏褶)的外观，这些皱纹是由肌肉的边界描绘的。木偶纹的上边界由降口角肌的皮肤插入形成，下边界由下颌韧带形成。降口角肌的内侧边缘有与唇下颌韧带的皮肤附着点，其定义了解剖学上的独特区域并产生了木偶纹。

虽然它目前仍然是非适应症的，但降口角肌的肉毒毒素注射是一种流行的美容治疗，并为患者提供良好的效果，且治疗后无需恢复时间。注射需要对局部解剖有透彻的了解，因为降口角肌覆盖在降下唇肌(DLI)上，意外注射或毒素扩散到该肌肉会导致不对称瘫痪和下唇下垂，流口水和口齿不清。

降口角肌的肉毒毒素注射仅在少数研究中被评估，没有一个是安慰剂对照的。作者开发了一种三点降口角肌注射技术，该技术提供了最佳的美学效果，同时避免了与注射或肉毒毒素扩散到邻近肌肉相关的常见副作用。

方法

这项前瞻性、安慰剂对照、单中心研究招募了18至65岁的男性和女性，他们接受私人美容手术，以改善他们下翻的嘴和木偶纹的外观，分为中度(2级)或重度(3级)。受试者在之前的6个月内不能接受任何神经调节剂或其他下面部美容治疗，并被要求在本研究期间放弃下面部美容手术，包括激光、化学换肤、皮肤表面重建或微晶磨皮。

治疗前，彻底清洗目标区域，并在注射前15分钟应用复合表面麻醉剂(23%利多卡因和7%丁卡因)。每50 U小瓶肉毒毒素用3.3 mL保存的0.9%氯化钠复溶，剂量为每0.1mL 1.5 U。剂量由非盲研究护士准备，研究者和受试者在本研究期间保持盲态。通过要求患者在不激活颈阔肌的情况下向下转动他们的下唇角来定位降口角肌。大多数患者显示降口角肌募集低于下颌缘中间距离的连合。所有注射均由主要研究人员使用30号针头和0.5毫升胰岛素注射器进行。每个受试者在6个注射点接受总共9 U的肉毒毒素(每侧4.5 U，每侧3个1.5 U注射点)。注射的深度是直接的皮下平面。第一次注射是在口腔接合处的正下方和侧面，在那里皮肤在降口角肌激活时凹陷(图2)。第二次注射更靠近侧面，在从口腔连合到下颌线的中间距离，沿着降口角肌的线。第三次注射是在第一次和第二次注射点之间沿同一条斜线进行的。

图2：用肉毒毒素治疗降口角肌的注射点

注射后2、4和12周安排随访。在每次就诊时，使用佳能EOS Rebel T3i拍摄(佳能，Melville，NY)(图3)。受试者准备使用法兰克福水平线作为校准方法进行标准化摄影。随后的图像使用Canfield Mirror软件(新泽西州Parsippany的Canfield Scientific)进行重影。为了便于对降口角肌收缩进行客观的分级以进行评估，作者开发了一种降口角肌收缩量表(表1)。主要研究终点是由面部整形外科医生现场评估和皮肤科医生拍照评估的1级改善，这两人在第2、4和12周对研究治疗不知情。对于盲法活体评估，要求受试者在不收缩颈阔肌的情况下收缩降口角肌。对于盲法摄影评价，评价者被呈现受试者的随机照片，并被要求根据描述性的降口角肌收缩分数对降口角肌收缩进行评分。

图3：女性受试者在基线时，在向降口角肌注射肉毒毒素后4周和12周

表1：降口角肌收缩量表

结果

这项研究招募了19名女性和1名男性，年龄范围从37岁到65岁，平均年龄为53岁。受试者使用简单的随机化方法以1:1的比例随机接受降口角肌的肉毒毒素注射或安慰剂注射。纳入随访后，安慰剂组的一名受试者失访。其余19名受试者参加了所有随访并完成了本研究。

降口角肌收缩量表

在基线时，肉毒毒素治疗组的降口角肌收缩量表的平均得分为3.0，安慰剂组为2.8，表明中度至重度降口角肌收缩和下弯的嘴角。盲法独立评估显示，无论是现场评估还是摄影评估，与基线相比，第4周和第12周的降口角肌收缩量表均有显著改善(p < .001， 4A、B)。

在第12周，实时和图像评估的平均分数都保持在1.1以下，表明只有轻微的降口角肌收缩。在肉毒毒素治疗组中，盲法现场评估者和盲法照片评估者评分均显示基线和每次随访之间有统计学显著改善(p < .05)。相比之下，在注射安慰剂的患者中，任何时间点与基线相比均没有显著差异降口角肌的收缩分数（4A、B）。图3显示了降口角肌注射后4周和12周与基线相比的治疗结果。

图4：由(A)盲法现场评估员和(B)盲法照相评估员评估的每次访视时，经肉毒毒素治疗组和安慰剂治疗组的平均降口角肌收缩评分

全球美学改善量表评分

在治疗后2周，实时评估员GAIS评分将80%的受试者的左降口角肌评定为非常改善，将90%的受试者的右降口角肌评定为非常改善。实时评估者GAIS评分显示，与基线相比，外观保持改善(改善、显著改善和显著改善)的受试者比例在每次随后的随访中都很高：4周时为100%，12周时为90%(图5A)。相比之下，实况评估者认为80%的安慰剂治疗受试者在12周时其降口角肌外观“没有变化(图5B)。肉毒毒素治疗组和安慰剂治疗组之间的GAIS评分比较显示，在4周和12周随访时，肉毒毒素治疗组的评分在统计学上更高(p < .05)。

图5：在第12周时，现场评估员使用全球美学改善量表评估的(A)接受肉毒毒素治疗的受试者和(B)接受安慰剂治疗的受试者显示改善的比例

接受肉毒毒素治疗的受试者在2周时的GAIS结果显示，报告的左侧改善为70%，右侧改善为80%。在4周时，根据GAIS报告改善的比例在左侧为90%，在右侧为100%;60%的人在第12周继续报告两侧都有改善。根据GAIS(约80%的受试者)，大多数接受安慰剂治疗的受试者在所有时间点都报告外观“无变化”。在每次就诊时，观察到肉毒毒素治疗组和安慰剂治疗组之间的GAIS评分存在统计学显著差异(p < .05)。

患者满意度量表

在第2周，60%接受肉毒毒素治疗的受试者稍微满意、满意或非常满意。在第4周，70%的受试者感到满意或非常满意，并在第12周继续如此。在安慰剂治疗组中，大约80%的人在整个研究过程中不满意或既不满意也不不满意。治疗组之间的得分比较表明，在第4周达到了统计学显著性，并在第12周保持(两者都p < .05)。

安全评估

在这项研究中，安慰剂治疗组或肉毒毒素治疗组的受试者、研究者或评估者在注射后均未发现变化或异常。没有不良事件的报告，包括没有不对称，感官变化，或说话或咀嚼困难。

三点肉毒毒素注射技术治疗降口角肌是一种改善口角下垂和软化木偶纹的有效方法。由于该区域解剖学上复杂的肌肉组织，在降口角肌中精确注射肉毒毒素注射是必要的。受试者和医生的满意度很高，大多数受试者的治疗持续时间至少为3个月。