直肠癌怎么治疗？如何在“保命”的基础上实现“保肛”？
2022-12-08 厚朴方舟 网络 发表于上海
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，手术是治疗结直肠癌的主要手段，与结肠癌相比，直肠癌手术具有更大的挑战，尤其是接近肛门或括约肌的低位直肠癌手术，能否保留肛门成为了许多患者面临的难关。
“我能保住肛门吗？”得了直肠癌的病人，百分之百都会问医生这个问题。
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，手术是治疗结直肠癌的主要手段，与结肠癌相比，直肠癌手术具有更大的挑战，尤其是接近肛门或括约肌的低位直肠癌手术，能否保留肛门成为了许多患者面临的难关。
▲图源：tamc
直肠癌手术原则“先保命，再保肛”
由于直肠比较短，位置比较低，靠近肛门。直肠癌如果手术要整块切除，根据原发灶位置，有可能切除肛门，术后能保留功能的可能性相对低，位置越低可能性越小。
直肠癌病灶如果比较低（靠近肛门），为了确保切除所有的癌症病灶，可能没法保留肛门，患者需要接受永久造口术。但如果不切除括约肌可能会造成肿瘤细胞的残留，很容易导致直肠癌的复发。20世纪初，直肠癌患者接受经腹会阴直肠联合切除术（APR）的标准治疗，可确保远端和外侧边界安全，但预后较差，复发率高[2]。
因此，目前直肠癌治疗的原则是“先保命，再保肛”，在根治肿瘤的基础上尽可能地保留肛门。
如何在保证治疗效果的同时保留肛门，成为了直肠癌外科医生面临的一个重大难关。
近年来，外科手术理念的不断提高，低位直肠癌根治的理念已经转变为以延长患者生存期为核心，改善患者术后生命质量为目标的一体化治疗。腹腔镜技术的发展，新辅助治疗的出现也让外科医生有了更大的发挥空间，使得直肠癌保肛手术的治疗方式越来越多。
如何尽可能地实现保命又保肛？
目前，如低位直肠前切除术（LAR）、经括约肌间切除术（ISR）、经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）以及两种肠肛管吻合术：改良Bacon's术和Parks结肠肛管吻合术等，都可以实现超低位极限保肛！
同时，以腹腔镜、达芬奇机器人手术在内的微创手术以及新辅助治疗的出现也大大提升了直肠癌保肛手术的成功率。
01
新辅助治疗
对于一些距离肛门较近的直肠癌患者，可以先采用放疗或化疗等新辅助治疗方案，缩小肿瘤，实现癌症的降期再进行手术，为保肛创造更好的条件和基础。
在2020年发布的一项研究中，研究人员针对高危局部晚期直肠癌采用全直肠系膜切除术 (TME) 前短程放疗后化疗与标准治疗的效果进行了评估，研究结果显示，采用全直肠系膜切除术 (TME) 前短程放疗后化疗后与直肠癌患者与疾病相关治疗失败的可能性降低。研究人员分析认为，术前化疗相对于辅助化疗的疗效增加，提高了直肠癌的治疗效果[3]。
▲图源：参考来源[3]
02
直肠癌微创手术
现有的研究已经证实，由经验丰富的医生进行操作，腹腔镜手术、达芬奇机器人手术等微创手术不仅可以提高直肠癌的治疗效果，还能减少手术带来的并发症，缩短患者的住院时间，显著提高直肠癌患者的生活质量。
一项研究对比了采用传统开腹手术和腹腔镜手术进行经括约肌间切除术（ISR）的效果，结果发现，腹腔镜ISR手术具有术中出血量少、住院时间短、术后总复发率低的优点[4]。
▲图源：参考来源[4]
另外一项基于美国癌症数据中心的研究，比较了腹腔镜、达芬奇机器人手术以及开放手术三种手术方式，结果显示，三种手术方式均能为直肠癌患者带来可观的预后效果，同时腹腔镜手术及达芬奇机器人手术在住院时间上更有优势[5]。
▲图源：参考来源[5]
能否采用保肛手术，以及如何选择保肛手术的方式，都需要由专业的医师根据患者的肿瘤侵犯程度、术前肛门功能状态等综合判断。因此对于不幸罹患直肠癌的患者而言，寻找权威的医生诊治十分关键。
参考来源：
[1]世界卫生组织国际癌症研究机构
[2]KnolJ, KellerDS. Total mesorectal excision technique-past，present，and future[J]. Clin Colon Rectal Surg，2020，33(3): 134- 143. DOI: 10.1055/s-0039-3402776.
[3] Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): a randomised, open-label, phase 3 trial - ScienceDirect
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1470204520305556
[4]ChenH, MaB, GaoP，et al. Laparoscopic intersphincteric rep versus an open approach for low rectal cancer：a meta-analysis[J]. World J Surg Oncol，2017，15(1): 229. DOI: 10.1186/s12957-017-1304-3.
[5]ChapmanBC, EdgcombM, GleisnerA，et al. Outcomes in rectal cancer patients undergoing laparoscopic or robotic low anterior rep compared to open：a propensity-matched analysis of the NCDB（2010-2015）[J]. Surg Endosc，2020，34(11): 4754-4771. DOI: 10.1007/s00464-019-07252-5.
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