主动脉瘤的分类、影像表现、CT评估点

主动脉瘤是指主动脉局部或弥漫性的病理性扩张，累及主动脉壁全层，直径超过正常主动脉直径的1.5倍或以上，而假性动脉瘤的瘤壁仅有外膜层。区别这两种动脉瘤具有临床意义，因为假性动脉瘤是由动脉壁破裂形成，是不稳定的。

动脉瘤的发生是多因素的，包括遗传易感性和环境因素，其共同作用是导致动脉壁的退变。动脉瘤最常见的病因是动脉粥样硬化，也见于创伤、感染(包括结核和梅毒)或遗传综合征，如马方综合征、埃莱尔-当洛综合征，后者通常累及主动脉根部、升主动脉和主动脉弓。

组织学上，所有的动脉粥样硬化性主动脉瘤中都有炎性细胞浸润。

（1）动脉粥样硬化性主动脉瘤：

Atherosclerotic Aortic Aneurysms

多达95%的动脉粥样硬化性动脉瘤累及腹主动脉而不是胸主动脉。动脉瘤的自然病程是进行性管壁重塑、扩张，并最终破裂。患者主要并发症有冠心病、外周血管疾病、阻塞性肺疾病、糖尿病和肾衰竭。

无症状胸主动脉瘤(TAA) 常因其他原因行X线胸片检查而发现，常表现为纵隔增宽或者纵隔内含有钙化的软组织块影，往往容易与肿瘤混淆(图)。同样，腹主动脉瘤也可偶尔在腹部平片或腰椎平片上发现，表现为肿块和瘤壁钙化(图)。

巨大降主动脉动脉瘤（胸片），类似纵隔肿瘤

严重中背部疼痛患者，下胸椎椎体前缘侵蚀，侧位主动脉造影示椎体改变为搏动性胸主动脉瘤所致。

（2）胸动脉瘤：

Thoracic Aneurysms

CT和MRI可不受限制地显示胸主动脉的结构，测量的准确性和可重复性非常好，可以很好的用于胸主动脉瘤的诊断和随访。CT MPR和3D VR可评估动脉瘤的直径、长度、角度、钙化和附壁血栓，同样也能测量瘤颈的长度、形状和角度（图）。

降主动脉瘤，MDCT MPR矢状位图像。动脉瘤没有延伸到左锁骨下动脉，动脉瘤近端瘤颈没有过度成角。

胸主动脉瘤的主要评估点：

• 动脉瘤的大小和范围。

• 在动脉瘤近端瘤颈与主动脉分支血管开口间需要有足够的距离(15mm)，以确保植入的支架移植物完全封堵瘤颈，在紧急情况下可覆盖左锁骨下动脉(LSA) 开口， 但两侧椎动脉需保持通畅。血管重建术后，左侧锁骨下动脉可以选择性地行支架再植入开通。

• 搭桥手术或支架术前，如需覆盖动脉瘤及分支血管，必须评估动脉瘤瘤颈周边距离及其与内脏动脉分支开口的关系（应该大于15mm）。

• 动脉瘤近端和远端瘤颈血管壁改变的程度和类型(如动脉粥样硬化斑块或钙化的总量)会影响支架封堵的效果(主动脉直径应该最少维持10%~20%)。

• 腹主动脉的直径、状况，血管通路(髂动脉和股动脉)和降主动脉的弯曲度，这些都可能阻碍支架移植物的输送。

• 是否存在大的供应脊髓的根动脉被支架移植物覆盖的影像证据。

• 评估是否存在手术禁忌的任何其他偶然发现的胸部、腹部或骨盆的异常(如转移性肿瘤扩散)。

（3）腹主动脉瘤：

Abdominal Aneurysms

CT多平面重建能更精确地显示动脉瘤的大小和范围，与内脏血管及髂血管的关系，血管腔、血管壁以及炎症浸润的范围，及重要的毗邻结构的位置和扩张程度。正因如此，CT常用于AAA血管内治疗或手术治疗前的评估(图)。

腹主动脉瘤， MDCT冠状位MPR(A) 和曲面重建(B，C)

测量位于肾动脉下的近端瘤颈(A)和远端瘤颈(B)以选择合适的植入体。曲面重建显示动脉瘤整体观，即使是最复杂的结构，可以测量支架所需覆盖的长度和血管通路。这样的重建和测量对于支架移植物成功治疗腹主动脉瘤至关重要

腹主动脉瘤的CT术前评估：

• 腹主动脉瘤的前后径和左右径。

• 内脏分支水平或稍下水平的主动脉直径。

• 动脉瘤近端瘤颈至最低肾动脉的距离(至少15mm)。

• 瘤颈的形状(圆锥形的瘤颈会引起近端封堵不佳或迟发内漏)和有无可能会造成密封不良的重度动脉粥样硬化。

• 瘤颈前后位及侧位的角度≥60°，则支架封堵效果下降，支架移位的潜在风险增加。

• 如果一定要覆盖副肾动脉，必须要在术前做两侧单肾功能的评估。

• 测量最低肾动脉到主动脉分叉的距离，确定支架移植物主体的长度。

• 评估髂总动脉的直径、弯曲度、形态和钙化程度。如果有动脉瘤存在，需要告知患者可能因髂内动脉栓塞而跛行和支架移植物可能要延伸到髂外动脉。

• 评估股动脉和髂外动脉的大小以及有无狭窄，这些可能阻碍支架移植物输送。

• 评估任何偶然的发现，特别是有关肾脏的大小和功能或存在双下腔静脉，尤其是计划做开放手术的。

（4）炎症性动脉瘤：

Inflammatory Aneurysms

炎症性腹主动脉瘤(inflammatory abdominal aorticaneurysms，IAAAs) 是指扩张的主动脉瘤壁增厚、明显的动脉瘤周围和腹膜后纤维化、与腹部相邻器官致密粘连。

占腹主动脉瘤的3%~10%，男性更常见。平均发病年龄为62-68岁(比其他动脉粥样硬化患者动脉瘤年轻5~10岁)。另外，炎症性腹主动脉瘤17%有家族史，而非炎症性动脉瘤患者只有1.7%。大部分患者有临床症状，除了腹部或背部疼痛，还有体重减轻和血沉升高。

炎症性腹主动脉瘤的病因和其他动脉粥样硬化性腹主动脉瘤一样，但炎症成分更明显。十二指肠和左肾静脉常常与动脉瘤囊壁粘连。

CT已经成为评估炎症性腹主动脉瘤的主要检查方法，它能显示增厚强化的主动脉周围软组织(图) 。

巨大腹主动脉瘤增强CT，外壁增厚，边界清晰。

IAAAs常须与以下疾病鉴别，如动脉瘤周围的淋巴瘤，脂肪肉瘤的肿瘤反应或膀胱癌引起的主动脉周围炎性纤维性反应。另外，出血也是需要鉴别的。当动脉瘤破裂时，腹膜后的软组织边界不清，和周围炎症鉴别困难。不过，新鲜出血的CT值高于肌肉，除了在破裂点外，通常延伸到肾旁脂肪内，远离动脉瘤位置。

MRI平扫对于明显的或可能的肾衰竭患者是最佳的检查。平扫炎症性动脉瘤周围软组织呈中等信号。静脉注射钆对比剂增强后炎症性动脉瘤周围软组织显著强化，可以清晰显示腔内血栓和主动脉壁以及相邻结构的炎症浸润。

（5）真菌性动脉瘤：

Mycotic Aneurysms

真菌感染可引起滋养血管血栓，导致主动脉内膜和中膜破坏。一般来说，这种感染的栓子来自感染性心内膜炎、败血症或局部蔓延(图)，真菌性动脉瘤的影像学表现和其他动脉瘤相似。

真菌性动脉瘤。主动脉造影示腹主动脉下部偏心性动脉瘤，证实为沙门菌感染后继发真菌感染。

（6）主动脉窦动脉瘤：

Aortic Sinus Aneurysms

主动脉窦动脉瘤可以是先天性的，尤其是在亚洲，也可继发于感染性心内膜炎和马方综合征、强直性脊柱炎。好发部位是右主动脉窦，延伸到右心室或右心房，也可发生于无冠窦，延伸到左心房。MRI和CTA均可较好地显示主动脉根部和升主动脉。

主动脉破裂前兆

Impending Aortic Rupture

主动脉破裂在CTA图像上表现为主动脉壁的不连续、对比剂外溢和特征性的主动脉周围大血肿（图）。CT图像上如果发现主动脉壁钙化不连续，则要怀疑主动脉破裂。

在主动脉没有明显破裂时，各种间接征象可提示主动脉即将破裂，如血性胸腔积液、主动脉周围、心包和(或)纵隔血肿。主动脉周围血肿表现为包绕主动脉的肿块。胸腔或心包积液在CT平扫时密度增高（20~40HU），则要怀疑为血性积液。胸腔积液出现以及主动脉直径逐渐增大也提示病变进展（图）。

外伤性主动脉峡部急性破裂。对比剂外渗（#）、纵隔血肿（S）、血性胸腔积液（*）和假性动脉瘤囊（箭）。

急性B型主动脉夹层，出现临床症状后1d（A）和4d（B）。4d后胸腔积液和主动脉周围积液明显增加。该患者做了紧急血管内修复术。