ESC 2021丨陈茂、陈志坚、罗素新、杨波、刘兴斌：从房颤领域全新热点研究探讨艾多沙班在临床实践中的应用

2021年9月27日，由四川大学华西医院陈茂教授担任主席，华中科技大学同济医学院附属协和医院陈志坚教授、重庆医科大学附属第一医院罗素新教授担任讨论嘉宾，武汉大学人民医院杨波教授和四川大学华西医院刘兴斌教授在线分享了ESC 2021大会上公布的艾多沙班随机对照试验ENVISAGE-TAVI AF研究以及ETNA-AF等真实世界研究结果，与会专家就研究结果解读、对临床实践的影响、目前TAVI房颤患者临床实践中的抗栓治疗策略等进入了深入探讨。本文仅摘取讨论环节的精彩内容，与您共享。

陈茂教授

ETNA-AF Global研究结果中一个非常重要的现象是，艾多沙班治疗2年与1年时相比更加安全，疗效也更加明显，这让我们更加期待未来3年和4年的随访结果，是否会存在随时间推移艾多沙班有更多获益的趋势。

从ANAFIE研究结果可以看到，肥胖患者应用NOAC相对华法林的获益更加明显。至于对卒中/体循环栓塞高危的肥胖房颤患者，是否考虑在NOAC标准剂量基础进一步增加剂量，依据目前证据，加上现实的一些顾虑，我们目前不会考虑增加NOAC剂量，但对这一患者群体，我们应该给予关注，从血液分布或组织分布等角度开展进一步的研究。

陈志坚教授

从过去到现在，我们对抗栓治疗的认识是一个逐渐发展的过程。基本的理论认识是，预防静脉系统血栓主要使用抗凝药物，预防动脉系统血栓主要使用抗血小板药物。但实际上并非完全如此，例如对主动脉瓣置换采用金属瓣的患者，虽然在动脉系统，但术后是采用华法林抗凝，而不是阿司匹林或P2Y12受体拮抗剂。对TAVI房颤患者的抗栓治疗方案，虽然最新的欧洲指南做出了相应推荐，但实际上还有很多尚无明确结论、需要思考的地方，有待进一步研究明确。

对目前临床实践中TAVI房颤患者的抗栓治疗，总体上我们所做的TAVI患者样本数量仍然有限，尚不足以得出非常明确的结论，只是个人经验的总结：TAVI患者合并房颤的比例相当高，但也有很多单纯TAVI的患者。对单纯TAVI患者，可以单用NOAC或者华法林，也可以应用抗血小板药物治疗；若合并房颤，相对个人临床经验而言，随机对照研究ENVISAGE-TAVI AF显然更具有临床指导意义，根据该研究结果，我会选择一种抗凝药物加一种抗血小板药物进行抗栓治疗，具体的抗血小板药物选择，我更倾向于P2Y12受体拮抗剂如氯吡格雷。

罗素新教授

基于ENGAGE AF-TIMI 48研究结果，我们非常认可和推崇这种新型口服抗凝药物，尤其是对肌酐清除率15~50 ml/min以及体重低的房颤患者，特别是在艾多沙班进入国家医保目录之后，若患者采用艾多沙班30 mg剂量，则每月花费仅为300多元（60 mg则约500元/月）。肾功能不全的患者在老年房颤患者中占了相当大的比例，另外大多数女性房颤患者的体重都在60 kg以下，因此我们临床中有很多患者都适用30 mg艾多沙班。

我们医院加入了ETNA-AF China研究，除研究主要目的外，我们还希望通过中国大陆房颤患者的真实世界研究观察艾多沙班对肾功能的影响，观察艾多沙班用于房颤合并虚弱、高出血风险、心力衰竭、多重用药、肥胖、老年、低体重、肾功能不全等不同患者群体中的疗效和安全性，期待能得到我们中国自己的研究证据。

杨波教授

剂量调整方面，关于在指南推荐和药品说明书之外能否继续减量的问题，在临床实践中某些特殊情况下我们或许应该考虑，譬如虚弱指数较高、体重特别低（如四十几公斤）、高龄、肾功能不全等增加出血风险的因素并存时，或许可以阶段性地选择更低剂量，如从15 mg艾多沙班先开启抗凝治疗，观察一段时间后再决定是否加至推荐剂量，以减少可能的大出血风险。

对于能否在指南推荐和药品说明书之外增加抗凝药物剂量的问题，除外肥胖，有些药物也可能影响NOAC的代谢，会削弱包括艾多沙班在内NOAC的药效。这些情况下是否可以将艾多沙班剂量增加至90 mg甚至120 mg？目前来看，无论随机对照试验还是真实世界研究，均无相关数据。虽然这些情况下超剂量用药可能会带来疗效增加，但同时也可能会带来一定风险，因此我个人不主张超剂量应用。

刘兴斌教授

其实所有抗栓治疗都有可能出现消化道出血的问题，无论是单联抗血小板、双联抗血小板或抗凝治疗。NOAC的主要优势是抗栓效果不劣于华法林，同时致命性出血显着低于华法林，颅内出血风险显着低于华法林。消化道出血方面，NOAC可能不低于华法林，甚至部分稍微高一点。对出血风险高的患者，可以积极联合质子泵抑制剂（PPI）来降低消化道出血风险。临床密切观察和随访也非常重要，要定期复查血常规和大便隐血情况，对有消化道疾病的患者及时予以适当治疗。

ENVISAGE-TAVI AF研究中大出血终点的一个比较合理的解释可能是，部分患者可能在随机分组前已经在使用各种抗凝药物，要开展RCT研究需要暂停原来的抗凝治疗，从华法林换用NOAC抗凝会很快起效，但是从NOAC换用华法林的患者，因为华法林起效较慢，初始一段时间INR低于2.0即抗凝不足的患者比例很大。

ENVISAGE-TAVI AF研究本身是一项非常好的前瞻性、随机、对照、Ⅲ期临床试验，第一次结果报告不可能解答我们在研究结果解读中提到的所有问题。随机对照研究通常会先按随机分组进行分析，得出结论，然后才会对实际接受研究治疗方案的患者进行on-treatment分析。未来的分析或许有助于进一步明确更多问题，也期待更多高质量随机对照研究为临床提供更多指导。