晚期胃癌伴幽门梗阻：手术还是支架？

病历简介

患者女性，37岁。主诉：进行性上腹部隐痛5月，呕吐宿食2月。

病 史概述 2013年5月无诱因下出现间歇性上腹隐痛，无呕吐、腹泻、呕血、黑便、发热等不适。于美国某医院查血常规示血红蛋白（Hb）为7.7 g/L,拟胃炎予阿莫西林、克拉霉素、奥美拉唑、硫酸亚铁对症治疗。同年7月复查血常规示血红蛋白为8.4 g/L。上腹疼痛加剧并出现黑便。自行口服镇痛药片治疗，镇痛效果可。8月出现纳差和呕吐宿食。

辅助检查 2013年9月胃镜示胃窦巨大溃疡增殖性病灶。活检病理示中-低分化腺癌。正电子发射体层摄影（PET）/CT示胃小弯不均质异常增厚且代谢异常增高，考 虑恶性病变，肝脏多发异常增高代谢灶，腹腔多发异常高代谢淋巴结，盆腔多发异常高代谢灶，考虑转移，腹盆腔大量积液。患者被诊断为“晚期胃癌伴幽门梗阻” 收治。

既往史 无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无传染病史，无家族病史。

体格检查 身高163 cm，体重50.5 kg，体表面积（BSA）为1.51 m²。神清，精神一般，皮肤巩膜无黄染，重度贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率为90 bpm，律齐，无杂音。血压为119/76 mmHg，腹膨隆，未扪及明显腹部肿块，无压痛反跳痛，肝脏肋下2指，肝肾叩击痛（-），移浊（+），神经系统（-）。

基线评估 血常规：WBC 17.00×10^9/L，NE 79.2%，Hb 60 g/L，PLT 698×10^9/L。肝肾功能：LDH 638 IU/L，AST 41 IU/L，ALB 29 g/L，余正常。胸部CT：两侧胸膜增厚，余胸部CT平扫未见明显异常。腹部CT：胃体-胃窦部癌，突破浆膜层，胃周、结肠系膜、小肠系膜及腹膜后多发淋 巴结转移，腹膜及网膜多发转移，肝内多发转移，腹水。盆腔CT：双侧附件区占位，拟胃癌种植转移可能大。盆腔积液，子宫直肠窝淋巴结增大。妇科B超：子宫 右侧不均质区：50 mm×43 mm×47 mm。子宫左侧不均质区：49 mm×45 mm×48 mm。心超：正常，左室射血分数为67%。

病理会诊：HER2 IHC(+++)。










第一阶段讨论点：

1. 晚期胃癌伴幽门梗阻：手术还是支架？
2. 切除无望晚期胃癌，一线化疗治疗选择：两药 vs 三药？
3. 腹腔化疗的价值：药物选择？治疗周期？

治疗经过

考虑幽门梗阻，但能进食流质，予以曲妥珠单抗联合PO方案（紫杉醇+奥沙利铂），未使用5氟尿嘧啶（5-FU）类，2013年9月行紫杉醇200 mg+奥沙利铂195 mg化疗，以及曲妥珠单抗400 mg治疗。当时患者主诉进食少量流质后约2小时即有呕吐，并且次数增加，2013年9月接受消化道口服造影示近幽门处梗阻，予胃肠减压，并行幽门支架置 入。术后无呕血黑便加重等，进食情况稍有改善，但只能进食流质。

再次于10月13日、11月3日治疗两次后，11月28日复查示肝脏转移灶明显缩小（PR），腹水明显减少。遂后续于11月29日、12月20日、1月10日行3次化疗。

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第二阶段讨论点：

1. 维持治疗在胃癌一线治疗PR后的价值

模式：靶向联合化疗 ，单用靶向还是单用化疗？
化疗药物：紫杉类还是氟尿嘧啶类？
给药方式：标准剂量间歇，低剂量维持或节拍化疗？

2. 如疾病进展，分子靶向治疗的跨线应用问题

（1）患者PFS近6月，如日后进展，在二线治疗时，可否考虑分子靶向治疗药物跨线应用，而仅更换化疗药物。
（2）如考虑跨线应用分子靶向药物，有无必要重新取活检测HER2？
（3）重新活检的取材部位考虑：原有病灶，新发病灶或增大的病灶？