腰椎管内外引起腰腿痛鉴别

1，脊柱侧弯试验

1.1检查方法

1.病人站立，双上肢伸直、放松，下垂于身旁。双下肢伸直，足跟并拢（图1)。在不加重腰腿痛的情况下，令病人躯干保持一适度后伸的体位，就使腰脊柱有一适度前凸或有一前凸倾向。

图1“腰3~骶1椎间盘突出症”即病例330，在脊柱侧弯试验检查前的直立姿势。本病例的腰脊柱明显的右凸和后凸

2.检查者站立在病人后方，面向病人背部，一手按在病人健肩的外上方，另一手放在病侧骨盆的髋外方。

3.在此位置上，检查者将放在病侧髋外方的一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧，使病人的整个脊柱连同头颅渐渐弯向病侧(图2）。脊柱侧弯时要以检查者的推动为主，勿令病人主动侧弯腰部，以免因病侧椎管外腰骶部软组织损害时某些病变的深层肌主动收缩，引起肌骨骼附着处的牵拉性刺激，惹起假阳性的疼痛。还要病人保持双膝伸直和双足跟不得离开地面，以避免足跟提起致同侧骨盆上升，影响试验的正确性。

4.当脊柱向病侧弯到极度时，询问病人有无病侧腰骶痛或并发下肢传导痛出现或加剧?有无下肢麻刺感出现?要病人用示指尖指明腰骶痛的正确部位，以便判断病变在腰3~骶1的哪一个椎板间隙处。

图2病侧脊柱侧弯试验时，本病例主述原有右腰骶痛明显加剧，传导至右臀部；右下肢麻刺感传导至足跟。病人示指尖所示为右腰骶部深层痛加剧的部位

5.以后检查者调换双手位置，帮助病人把脊柱逐渐弯向健侧到极度时(图3），再询问：病侧腰部有无征象出现?本试验反复检查2次。

图3健侧脊柱侧弯试验时，病人顿觉原有在病侧脊柱侧弯实验中引出的右腰骶部深层痛和右下肢麻刺感消失。本病例因并发的椎管外软组织损害极轻，且仅限于腰4~骶1棘突旁和中嵴旁附着的腰部深层肌，故在健侧脊柱侧弯试验中无病侧腰部软组织牵拉痛引出。病侧脊柱侧弯试验引出病侧腰骶部深层痛加剧，结合健侧脊柱侧弯试验使这种病侧腰骶部深层痛消失者，为脊柱侧弯试验阳性体征。

1.2临床意义

脊柱侧弯试验可出现下列几种不同的临床表现。

1.脊柱向病侧弯到极度时，病人主诉病侧腰骶部，也就是腰3 ~ 4、腰4 ~ 5或腰5~骶1，的椎间隙处，出现深层痛或并发臀部或下肢传导痛，和有些病例并发下肢麻刺感者，则为本试验的阳性体征，此时可以判断有腰椎管内软组织损害的可能性；病侧侧弯试验阴性者，则这种可能性不大，但均须通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胫神经弹拔试验方能明确诊断。

2.脊柱向健侧弯到极度时，可使原先因病侧脊柱侧弯试验引出的病侧腰骶部深层痛和下肢传导征象完全消失。凡在此动作中由于病侧腰肌过度牵伸出现病侧腰际拉紧不适感或疼痛者，可判断为病侧椎管外腰部软组织有损害性病变的可能性，应进一步作腰臀部软组织损害性压痛点的检查来明确诊断。因为压痛点是椎管外软组织损害的重要诊断依据。若健侧脊柱侧弯试验无病侧腰痛出现者，则上述的可能性不大或其病变较轻而未引起征象，但也需作压痛点检查加以证实。

3.病侧脊柱侧弯试验既引出病侧腰骶部深层痛和健侧脊柱侧弯试验，又引出病侧拉紧不适感或腰痛者，则可判断为既有腰椎管内又有腰椎管外混合型软组织损害引起腰腿痛的可能性。

4.也有一些病例当向病侧弯到极度时仅有病侧臀部或下肢的传导痛，而无病侧腰骶部深层痛的情况。考虑到这些疼痛既可能由于单独的原发性臀部软组织损害所引起，但也不能完全排除腰椎管内软组织损害引起的传导痛，故需根据俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胫神经弹拨试验来帮助明确诊断。若后两种试验均阳性，则应把这种臀痛或下肢传导痛当做腰椎管内软组织损害引起的传导痛来看待；若后两种试验均阴性，则应把它们作为原发性臀部软组织损害的传导痛来看待。

1.3原理

由于腰神经根鞘膜外和硬膜外具有无菌性炎症病变产生化学性刺激的脂肪结缔组织，是腰椎

管内软组织损害引起腰腿痛的物质基础，也只有椎管内存在着这些炎性物质的条件下，才能使任何导致椎管的内径变窄，容量减少，促使椎管内非疼痛因素的椎间盘突出物或继发性增厚的黄韧带的机械性压迫进一步刺激这种炎性脂肪结缔组织，加重椎管内软组织损害而导致的疼痛(但这种机械性压迫决非疼痛的原发因素)。因为脊柱在这样的伸展位上进行病侧侧弯试验时，其腰骶段的病侧部分随之相互接近，两个邻近脊椎的上下后关节突也相对地缩叠，造成黄韧带相应地鼓起。这些骨骼的或韧带的机械性压迫，作用于神经根鞘膜外或硬膜外炎性脂肪结缔组织，会刺激外周的神经未梢，引起真正的椎管内软组织痛。腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛的混合型病例通过脊柱向病侧侧弯以后，就彻底放松了病侧椎管外痉挛或挛缩的所有腰部肌肉和筋膜等损害性软组织，以完全排除它们的牵拉性刺激，使之无痛。在此特殊位置上就暴露出腰3~骶1，椎管内软组织损害的固有征象。把这一阳性体征作为椎管内软组织损害引起腰腿痛的诊断依据之一，是可以信赖的。

2.俯卧位腰脊柱伸屈位加压试验

俯卧腰脊柱伸屈位加压试验又简称胸部腹部垫枕试验。

2.1检查方法

病人俯卧于硬床上，双上肢伸直、放松，置于身旁。先令病人放松全身肌肉，检查者在其主诉腰骶痛部位，也就是病侧腰3~骶1，各节椎板间隙的腰部深层肌上探压，找得深层压痛点。先做如下检查：

1.俯卧腰脊柱伸展位压痛测定（图4）。用伸直的拇指尖垂直在痛点上进行适度的探压，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现?以后检查者停止探压，但拇指尖仍留在压痛部位的皮肤上不得移开，以保持再次按压的正确性。然后进行下列检查。

图4右俯卧腰脊柱伸展位压痛点测定情况：检查者在病人右腰3~骶1椎板间隙的腰部深层肌部位以拇指尖探压，找到敏感的深层压痛点后，停止探压，并保持拇指在压痛部位的皮肤上不得离开

2.俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定（图5)。把一只压紧后直径至少30厘米高的长圆枕垫在病人前胸部，使腰脊柱呈超伸展位。检查者用未曾移开皮肤的拇指尖，再在原压痛点上以相同的压力进行深压，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现?与前述的测定作比较，有无疼痛程度的加剧、减轻或无改变?再停止深压，拇指尖仍不移开压痛部位。最后进行如下测定。

图5右俯卧位腰脊柱超伸展位压痛测定情况：把一只压紧后直径至少30厘米高的长圆枕垫在病人的前胸部，使腰脊柱呈超伸展位。检查者用拇指尖在原压痛点上以相同压力进行深压，本病例引出腰骶部深层痛明显加剧，传导至右臀部，右下肢麻刺感传导至足跟（病人脸部表情紧张）

3.俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定(图6)。把长圆枕向下移动置于腹部，刚位于脐眼偏下

处，使腰脊柱形成一过度前屈的位置。检查者再用拇指尖深压原来的痛点，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现?与前两次测定比较，有无疼痛加剧、减轻或无改变?本试验重复检查2次。

图6右俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定情况：把此枕头向下移动置于腹部（位于肚脐眼偏下处），使腰脊柱呈过度前屈位。检查者用拇指尖在原压痛点上以相同压力进行深压，本病例引出右腰骶部深层疼痛和右下肢麻刺感消失（病人脸部表情很放松）。本测定结合上述两种测定所得，明确为俯卧位腰脊柱测伸屈位加压试验的阳性体征。

2.2临床意义

通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的三种结果的比较，可以识别出下列几种不同临床表现。

1.俯卧腰脊柱伸展位上压迫腰3~骶1腰部深层肌的某一部位出现明显压痛时，由于椎管内软组织损害与椎管外软组织损害均有可能引起这种剧痛，故在鉴别诊断上无多大意义。

2.俯卧腰脊柱超伸展位上与俯卧腰脊柱伸展位上的压痛比较，不论椎管内软组织损害或椎管外软组织损害，在俯卧腰脊柱超伸展位上远较在俯卧腰脊柱伸展位上更易引出剧痛，其发病机制见下述“原理”项内所述，因此在鉴别诊断上也无价值可言。先作俯卧腰脊柱伸展位压痛测定，其目的在于发现压痛点后进一步作俯卧腰脊柱超伸展位和俯卧腰脊柱过度前屈位的测定。若在俯卧腰脊柱伸展位上并无压痛出现，则可以免予进行本试验其他两种不同体位的测定。

3.俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定与俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定的比较：

（1)若在俯卧腰脊柱过度前屈位上测定，使原有在俯卧腰脊柱超伸展位上引出深层痛、传导痛或下肢麻刺感完全消失或接近完全消失的病例，则前者可判断为腰椎管内软组织损害阳性体征的可能性；而后者即使残留轻度压痛，但考虑到椎管内软组织损害为时过久，可继发椎管外腰部深层肌的轻度损害，也应该作为腰椎管内软组织损害为主的混合型腰腿痛。

（2）若原有疼痛等征象仅适度减轻，则应考虑腰椎管内外软组织损害引起的混合型腰腿痛病例的可能性，既因椎管内发病因素又因椎管外发病因素导致疼痛，可进行脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验结合腰臀部等软组织损害性压痛点检查，帮助明确诊断。

（3）若原有疼痛等征象无改变，就基本上排除了腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为单纯的椎管外软组织损害性腰腿痛。但仍需进行腰臀部软组织损害性压痛点检查以及脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验，帮助做出最后诊断。

由于（1）与（2）均属俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征，所以在脊柱侧弯试验以外，又找到腰椎管内软组织损害引起腰腿痛可能的另一个诊断依据。

2.3原理

本试验由于前胸部垫枕致腰脊柱处于超伸展位，腰部深层肌因之在缩短位置上彻底放松，易于发现该处深层软组织损害的压痛点。在腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的病例中，俯卧腰脊柱超伸展位上测定更易暴露椎管内发病因素的征象。与脊柱侧弯试验阳性体征的原理极相类似，本试验的脊柱超伸展后，就使椎管内径进一步狭窄，椎管容量也相应减少；又因为邻近两个脊柱的椎板相互紧靠，上下后关节突相互缩叠，致使黄韧带鼓起，尤其在“腰椎间盘突出症”或“腰椎管狭窄症”病例中，还会增加这种退变性非疼痛因素的椎间盘突出物的突出度，或继发性变性增厚黄韧带对硬膜或神经根鞘膜的狭窄度。这种骨骼和韧带的机械因素对椎管内神经组织的压迫，必然会附带地加重鞘膜外炎性脂肪结缔组织对其神经末梢的刺激，就会出现压痛加剧。相反，本试验的腰脊柱过度前屈后，因椎管的内径增宽，容量增多，椎管内退变性椎间盘突出物或继发性变性增厚黄韧带对神经组织鞘膜外炎性脂肪结缔组织的机械性压迫消除到最小程度，就出现压痛显著减轻或不明显。利用在这两种不同体位上压痛程度改变的特点来鉴别腰椎管内外软组织损害引起的腰腿痛而无多裂肌和旋椎肌损害者，是比较符合客观实际的。但对合并此两肌损害的腰腿痛而言，本试验中也会出现椎管外发病因素的阳性体征。所以仍需结合腰脊柱侧弯试验和胫神经弹拔试验两者的阳性体征，方能鉴别在这个混合型软组织损害性腰腿痛中合并了椎管内发病因素的诊断。

3.胫神经弹拨试验

3.1检查方法

1.病人俯卧于硬床上，放松全身肌肉。

2.检查者一手提起患侧踝部，使膝关节屈成接近直角位(约110°左右），腘窝部软组织因之完全松弛；另一手的示指尖在股骨远端的腘窝中间偏内处先找到胫神经干，在其上作轻巧的横行弹拨(图7)，询问病人：有无局部不适、疼痛以及小腿后侧传导性麻刺感等出现?以后再在健侧腘窝作相同的对比检查，因为健侧正常神经干弹拨时不会引出任何征象的。本试验也重复检查2次。

图7右胫神经弹拨试验的检查情况：检查者左侧手提起患侧踝部，使右膝关节屈成接近直角位（约110°左右），腘窝部软组织因之完全放松；右示指尖在股骨远端的腘窝中间找准胫神经，作轻巧的横行弹拨，本病例检查中引出胫神经的敏感触痛和任何不适感（但在健侧作对比检查并无征象发生），均证明右侧胫神经弹拨试验阳性体征

3.2临床意义

弹拨胫神经干时，凡出现任何局部不适、疼痛或其他刺激征象者，即使程度最轻，均属本试验的阳性体征。弹拨时手法要轻巧，切勿重按神经干；更忌重按腘窝部后关节囊，以免引出假阳性体征。因为椎管外软组织损害性腰腿痛多继发髌下脂肪垫损害，它的后侧传导痛常出现于腘窝部后关节囊（通过髌下脂肪垫松解手术消除这种传导痛获得证实），所以重按时有可能引出假阳性体征。对这些病例可作髌尖粗面髌下脂肪垫附着处的压痛点强刺激推拿，缓解髌下脂肪垫损害性疼痛，有疑问者改用密集型压痛点银质针针刺完全消除髌下脂肪垫损害性疼痛以后，则向后的腘窝传导影响也会立即解除，此时再作胫神经弹拨试验，可使假阳性变为阴性。

3.3原理

本试验在腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛的诊断和鉴别诊断中，虽较上述两种试验有较高的正确性，凡有椎管内鞘膜外炎性脂肪结缔组织的化学因素刺激下腰部神经根鞘膜外神经末梢的病例，必有胫神经弹拨试验的阳性体征出现，但是也要与脊柱侧弯试验和俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征结合起来，方能明确椎管内软组织损害的诊断。若后两种试验完全阴性而光有胫神经弹拨试验阳性的话，恐怕仍应考虑椎管外损害性病变的臀肌刺激坐骨神经干所致的可能性；为什么整神经弹按试验阳性者极大多数属于腰椎管内软组织损害，而腓总神经弹拨试验阳性者极大多数属于椎管外腰臀部软组织损害的机制?目前我们还未完全认识。