J Orthop Trauma：经内侧开放伤口复位、经皮螺钉固定开放性跟骨骨折的临床效果

开放性跟骨骨折在临床上时有发生，但对于其治疗策略，临床上尚无统一标准。近日，美国圣安东尼奥医学中心矫形及康复外科的Michael J. Beltran, MD等在最新一期的J Orthop Trauma上，对他们采用经内侧开放伤口复位、经皮螺钉固定开放性跟骨骨折的疗效效果进行的报道。
他们的研究对象为II或III性开放性跟骨骨折病例，手术均在作者所在的2级创伤中心进行。共有17例连续性患者纳入该研究，手术均由同一手术医生实施。采用Gustilo和Anderson系统对开放性跟骨骨折进行分级。
术中对开放伤口予以彻底清创，全身应用抗生素，必要时伤口内应用抗生素链珠或负压吸引。如软组织床情况不佳，可于初次清创后24-48h再次清创一次。局部软组织套无坏死或感染征象时，即可实施内固定手术。进行复位内固定手术时，首先经内侧伤口进行骨折的复位，通过侧位、Broden位及轴位X线透视评估复位效果。除非明显影响复位时的手术暴露，对于神经血管束尽量不要进行分离、解剖。采用大号复位钳维持骨折复位，或应用科氏针或Schanz针进行骨折的临时固定。在跟骨结节处，经后下向前上应用2枚2.5mm螺钉固定，采用1枚“支架”螺钉从后上向前下置入，以支撑后侧关节面复位，必要时经开放的内侧伤口植骨或应用磷酸钙骨水泥填充复位后的骨缺损。根据术中情况，适当附加螺钉固定，以更好的维持骨折复位稳定。
随访中，患者的采集数据及疗效评价措施包括人口统计学、损伤类型、影像学数据、并发症、后足功能（采用美国足踝外科医师学会评分及Maryland足部评分）以及患者的一般健康状态（采用简明健康量表-36[SF-36]）等。患者随访时间至少为损伤后12个月。

图1.典型病例1。该患者为III型开放性跟骨骨折，采用内侧伤口复位、经皮螺钉固定治疗。A、损伤后侧位X线片示，跟骨关节内压缩骨折。B、术后侧位X线片示，跟骨高度和宽度得以重建。C、术后CT扫描示，骨折的冠状位对线及距下关节位置良好，但侧壁对线不佳，损伤严重及清创导致侧壁形成一个较大空腔。D、术后6年随访侧位X线片示，骨折对线良好。

图2.术中照片显示，(A)典型的内侧开放伤口可允许术者通过伤口直接显露载距突和跟骨结节。B、采用Schantz针操纵杆、复位钳或临时科氏针固定等技术对骨折进行复位。

图3.典型病例2。该患者的损伤为3型开放性跟骨骨折，上图为损伤时(A)、术中(B)及末次随访时的X线片(C)。该病例在随访中发现，骨折复位出现丢失，末次随访时，Bohler角较术后减少了10°。

图4.典型病例3。上图为患者损伤时(A)、术后(B)及11个月随访时X线片(C)。最终患者的跟骨后关节面发生灾难性坍陷，内固定断裂。本研究中共出现4例这类患者，其中3例最终接受了距下关节融合重建手术。

研究结果显示，17例患者中失随访2例，最终共有15例患者至少为期12个月临床及影像学随访，其中II型损伤4例，IIIA型损伤9例，IIIB型损伤4例。术后发生深部感染1例，伤口裂开1例，该2例患者均为III型开放性损伤，最终经伤口局部处理、延期闭合并适当应用抗生素后得以愈合。总体上，17例患者中7例患者(41%)最终接受了二次手术，其中4例(23.5%)实施了后足融合手术。在末次随访时，患者的平均美国足踝外科医师学会评分为77 范围，32–95)；平均Maryland足部评分为64 (范围，16–93)；SF-36身体和精神状态评分分别为44.4和49.1。
根据该研究结果，作者认为，开放损伤严重的跟骨骨折经内侧开放伤口经皮螺钉固定后，采用现代软组组护理技术，患者出现危及肢体的灾难性并发症的机率并不高。在肢体及全身功能恢复效果方面，该技术方法与之前报道的闭合性或开放性跟骨骨折手术治疗的研究结果相当。

表1.采用内侧伤口复位、经皮螺钉固定治疗患者的损伤及手术相关数据资料

表2.影像学评估结果及二次手术相关数据

表3.临床评分结果

表4.开放性和闭合性跟骨骨折治疗后肢体特定功能效果评价的相关文献回顾