聚焦头颈，优化头颈癌治疗策略的再思考

目前，头颈部肿瘤已成为全球癌症负担的重要组成部分。最新数据表明，全世界每年约有90多万新发病例和40多万死亡病例，发病率居第7位^[1]。在我国，其发病率位于恶性肿瘤的第6位^[2]。头颈部肿瘤是一个广泛的术语，包括起源于鼻窦、鼻腔、口腔、咽、喉、和唾液腺等的恶性肿瘤，其中90%以上为鳞状细胞癌^[3]。头颈部鳞癌（SCCHN）作为我国最常见的恶性肿瘤之一，由于疾病进展及治疗影响，头颈肿瘤患者往往经历一系列复杂且严重的生理及心理症状，对其器官功能状态、生活质量及预后造成不良影响，增加照顾者及社会负担^[4]。

为进一步提高头颈部肿瘤的治疗水平，优化头颈部肿瘤诊疗模式，规范头颈部肿瘤的诊治流程，进而使更多患者获益，由中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈肿瘤专委会学术指导、默克雪兰诺有限公司主办的“聚众例  爱同行”LA&R/M SCCHN 规范化治疗病例大赛于近日成功举办。本次会议特邀江苏省肿瘤医院曹国春教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院孙晓南教授、湖南省肿瘤医院韩亚骞教授、蚌埠医学院第一附属医院江浩教授担任大赛评委，就参赛的头颈部鳞癌经典诊疗病例进行精彩点评并就局部晚期头颈部肿瘤患者的术后辅助治疗、诱导治疗以及同步放化疗进行深入交流。

曹国春教授：有计划、合理进行MDT，制定复发/转移舌鳞癌个体化治疗方案

口腔鳞状细胞癌是口腔癌中最常见的病理类型，主要发生在舌、颊、牙龈、上颌窦和口底等位置，早期无明显症状，随着疾病的进展，中晚期口腔鳞癌患者可见肿块、结节、溃疡反复不能痊愈，甚至吞咽困难、语言障碍等。因早期口腔癌的表现不典型，大多患者确诊时已经为中晚期，而中晚期患者的长期无瘤生存率和总生存率较差，其复发率和远处转移发生率较高。

曹国春教授对一例复发转移舌鳞癌病例进行点评时表示，MDT是根据患者的个体情况，包括肿瘤所在部位、病理类型、侵犯范围和发展趋势，结合肿瘤细胞生物学和分子生物学变化，有计划地、合理地应用现有的多学科有效治疗手段，制定个体化的治疗方案，进而提高预后，改善生活质量。近年来，恶性肿瘤多学科综合治疗（MDT）模式逐渐被广大临床医师认可和重视。在开展 MDT 的过程中，应重点关注如何进行个体化治疗，综合治疗、局部治疗与全身治疗相结合等，以提高生存率，改善患者生活质量。

此外，放射治疗作为口腔鳞癌患者综合治疗过程中的一种治疗方式，在临床扮演着极其重要的角色。然而，放疗可能引起各种相关毒副作用，如口干、感染、放射性骨髓炎等，而且放疗必然在一定程度上影响患者的生存质量^[5]。而这也在一定程度上意味着，在日常临床工作中，强化对患者治疗前、治疗中及治疗后生存质量的科学评估至关重要，对临床干预和改善功能具有现实指导意义。

孙晓南教授：重点关注局部晚期下咽癌患者的长期生存率、器官功能保留和生活质量的评估

临床上，下咽癌相对少见，其主要发病部位为咽下部，因其发病位置相对比较隐蔽，且早期无特异的临床症状，很多患者在确诊时已发展为中期或晚期，导致病情被延误，再加上下咽部位存在非常复杂的淋巴分布，因此下咽癌发病早期很容易出现颈淋巴扩散或转移，治疗难度大，而且预后效果并不理想^[6,7]。现阶段，临床大多通过同步放化疗治疗局部晚期下咽癌，具有较好的效果，但仍然无明确的统一治疗方案。

孙晓南教授对一例局部晚期下咽癌病例进行点评时表示，由于联合治疗方案的必要性，多学科诊疗显得尤为重要。手术治疗、同步放化疗以及诱导化疗在晚期下咽癌的治疗方面各有优劣，在当前我国的临床医疗实践中并驾齐驱，并且由于晚期下咽癌患者治疗后语音、呼吸和吞咽功能均出现不同程度的受损甚至丧失，患者的长期生存率、器官功能的保留和生活质量的评估都是目前晚期下咽癌临床治疗和学科发展所关注的重点。

孙晓南教授进一步解释，经典的全喉全下咽切除术联合术后放（化）疗是有效的下咽癌控制手段，保喉手术仍具有一定的治疗效果和临床意义，但临床医师在选择晚期下咽癌的治疗方案时可考虑使用非手术治疗方法，比如含靶向治疗药物西妥昔单抗的治疗方案可给患者带来保喉获益，且已被列入国家医保。

此外，随着非手术治疗技术的不断更新发展，在有助于提高晚期下咽癌患者生存率的同时，对保留晚期下咽癌患者喉功能方面也具有不可否认的优势。目前，关于生物靶向治疗、免疫治疗、放射性粒子植入术治疗下咽癌的临床研究较少，仍有待进一步深入开展研究。

韩亚骞教授：优化HPV相关口咽癌治疗，探索可预测颈部淋巴结转移的因素是关键一环

近年来，人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）阳性口咽癌的发病率不断上升。HPV阳性的口咽癌在肿瘤分化、危险因素和遗传变化方面与HPV阴性肿瘤不同，表明HPV阳性的口咽癌代表一种单独的肿瘤实体并且至少存在2条导致口咽癌的分子途径^[8,9]。根据PCR检测的HPV-DNA ，在许多研究中^[10]，HPV的存在与良好的预后相关，可能是由于并非所有HPV-DNA阳性的口咽癌都显示病毒癌基因表达，这被认为在HPV相关的癌变和肿瘤进展中至关重要。

韩亚骞教授对一例HPV相关的口咽癌病例进行点评时表示，口腔及口咽鳞状细胞癌的颈部淋巴结转移是重要的独立预后因素，颈部淋巴结转移者5年生存率明显下降，淋巴结的数目、体积及包膜外浸润情况等均是对口腔及口咽癌患者的生存产生影响的重要因素。目前，对于已明确发生颈部淋巴结转移者的治疗方案较为统一，不仅需要行治疗性颈淋巴结清扫术，必要时还需辅以放疗或化疗以加强治疗效果。

需要注意的是，即使行功能性颈淋巴结清扫术，患者术后也会出现相关的并发症，如肩部运动障碍、局部感觉异常等。因此，探讨可预测颈部淋巴结转移的因素是有必要的，以便优化制定科学化、个体化的治疗方案，进而在保证患者生存的前提下提高患者的生活质量。

江浩教授：科学评估诱导化疗反应，为局部晚期喉癌患者行保喉治疗带来新希望

喉癌是临床常见的头颈部恶性肿瘤，对于晚期喉癌，传统的治疗方式为全喉切除术，而切除喉部对患者日后发音、呼吸功能造成严重不便。近年来，经过国内外学者的不断探索，放化疗同步治疗、诱导化疗、生物治疗等新的治疗技术不断涌现，为喉癌患者治疗带来了更多新选择。虽然各种治疗方案孰优孰劣在业界依然存在争议，但不可否认的是，新技术的问世为喉癌患者带来了更大的临床获益。

江浩教授对一例晚期喉癌病例进行点评时表示，随着近年来医学技术的迅猛发展，诱导化疗不仅是减少肿瘤负荷为随后的外科治疗创造有利条件，同时也是后续放化疗治疗反应后的预测指标。众所周知，手术切缘一般须距肉眼癌灶边缘0.5-1.0cm以上，才能保证手术的安全性。而下咽癌的复发和预后主要与切缘状况有关，切缘阳性者预后往往较差。而这也意味着，如何评估肿瘤对诱导化疗的反应，指导制定后续治疗方案对化疗敏感的患者行保喉治疗至关重要。

江浩教授表示，目前，术前诱导化疗在局部晚期喉癌中的应用可降低肿瘤局部复发率，减少全喉切除的机会，临床医生可对局部晚期喉癌患者试行术前诱导化疗和同步放化疗，但对于局部晚期喉癌患者的远期生存仍需随机对照研究进一步观察。

参考文献：

[1] CHOWLQM.Head and neckcancer[J].N Engl JMe2020382(1):60-72

[2] 高明.头颈肿瘤学[M].3版.北京:科学技术文献出版社,2014.

[3] PFISTER DGSPENCER SADELSTEIN Det alHead and neck cancersversion 2.2020 NCCNclinical practice guidelines in oncology[J].J Natl Compr Canc Netw202018(7):873-898.

[4] TOWNES TGNAVULURISPYTYNIA K Bet al.Assessing patient-reported symptom burden of long-term head and neck cancer survivors at annual surveillance in survivorship clinic[J]Head Neck202042(8):1919-1927.

[5] Santos PS, Cremonesi AL, Quispe RA, et al. The impact of oral health on quality of life in individuals with head and neck cancer after radiotherapy: the importance of dentistry in psychosocial issues [J]. Acta Odontol Latinoam, 2017, 30(2): 62-67

[6]常福红,郑锦坤,张群功.多西他赛联合顺铂治疗头颈肿瘤的不良反应与药学监护[J].中国实用医药,01813(31):119-121.

[7]董克臣,张萌,梁毅,等.洛铂联合5-氟尿嘧啶同步放疗治疗局部晚期食管癌Meta分析[J].海南医学201930(9)118-122.

[8]Fujita A,Buch KLi B,et al.Difference Between HPV-Positive and HPV-Negative Non-Oropharyngeal Head and Neck Cancer: Texture Analysis Features on CT[J].J Com Assist Tomog,201640(1):43-47

[9]Beltz A,Zimmer SMichaelides Iet al.Significance of Extranodal Extension in Surgically Treated HPV-PositiveOropharyngea Carcinomas[J].FrontOncol202010(2):1394

[10] Faden D LO'Boyle C JLin D Tet alProspective assessment of multiple HPV-positive oropharyngeal squamous cell carcinomas[J] OralOncol2021(10):105212.