房颤抗凝治疗适应证新认识

弗莱明翰（Framingham）研究显示，1958-2007年间，新诊断房颤患病率达到10%，每年新发生房颤的发病率达到1%左右，且男性高于女性。

抗凝治疗

房颤治疗以抗凝最为重要。基于美国1992-2007年间医保数据库分析显示，15年间，华法林应用增加1倍以上，缺血性卒中发生减少了2/3，而并未增加出血性卒中发生。

阿司匹林对房颤卒中无预防作用已非常明确。对30项研究进行的荟萃分析显示，应用阿司匹林与不治疗相比，缺血性卒中发生率相当。瑞典国家注册队列研究对11万例房颤患者随访1.5年，结果显示，应用阿司匹林或不进行抗栓治疗，在缺血性卒中、栓塞事件、出血性卒中和大出血发生率方面无明显差异。

2014美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和心律学会（HRS）联合发布房颤指南，引入CHA2DS2-VASc评分确定推荐治疗方案，≥2分者推荐华法林/新型口服抗凝药（NOAC），1分者推荐不抗栓、口服抗凝药（OAC）或阿司匹林，0分者不接受抗栓治疗。

与应用CHADS2 评分相比，应用CHA2DS2-VASc评分扩大了抗凝治疗应用范围。根据2014年指南计算的需要抗凝房颤患者比例较根据2011年指南（应用CHADS2评分）计算的比例增加了19%。

那么，CHA2DS2-VASc评分1分是否需要抗凝？研究结果并不一致。今年发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）的瑞典登记研究（14万例房颤患者）显示，CHA2DS2-VASc 评分1 分者，女性卒中率为0.1%~0.2%/年，男性卒中率为0.5%~0.7%/年，提示抗凝治疗可能不能使患者获益。同期发表于JACC的来自台湾健保数据库研究（18万例房颤患者）则显示，CHA2DS2-VASc评分1 分者，女性卒中率为2.55%/年，男性为2.75%/年，提示患者应接受抗凝。

由于种种原因，华法林抗凝治疗率并不高。因此，人们转向了NOAC。其主要优点在于减少了出血性卒中发生。真实世界研究显示，在卒中、死亡、颅内出血、心梗等多方面，达比加群都显著优于华法林。当然，达比加群等NOAC亦有不足之处，例如增加胃肠道出血风险等。

NOAC另一突出优点是不需要监测血药浓度。然而，RE-LY数据再分析显示，缺血事件发生与达比加群血浓度呈反比，大出血随达比加群血浓度升高而升高，提示监测达比加群血浓度是有利的。2014年7月，《英国医学杂志》（BMJ）连续发表4篇关于达比加群的观点和评论文章指出，监测达比加群血药浓度可进一步减少大出血。因此，未来对于有高出血风险的患者应用NOAC时可监测血药浓度。

此外，RE-ALIGN 研究显示，对于瓣膜病患者，达比加群增加机械瓣血栓和出血风险。但这一结果不能推广到所有NOAC。目前不推荐对于严重瓣膜病患者应用NOAC。

导管消融

研究显示，无论CHA2DS2-VASc评分如何，导管消融都能改善患者预后。欧洲房颤登记研究显示，导管消融显著减少房颤患者卒中和死亡。台湾健保数据研究亦显示，导管消融组卒中率明显低于对照组。

导管消融后是否需要继续抗凝？指南强调，若患者有抗凝治疗适应证，导管消融后还要继续抗凝。但在临床实践中，多数导管消融成功患者不再接受抗凝治疗。丹麦登记研究显示，导管消融后停或不停OAC，栓塞发生率均低，但应用OAC者严重出血发生率升高。德国登记研究提示，对于既往有卒中史患者导管消融后或不应停用抗凝药。AATAC-AF研究显示，对于心衰合并房颤患者，置入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）者，导管消融降低死亡率和住院率。