Lancet N：合并房颤的脑出血，是否抗凝？

与普通人群相比，自发性（非创伤性）脑出血幸存者发生缺血性卒中和心肌梗死的风险很高，发生所有严重血管事件的风险更高（每年约8%）。14–42%颅内出血（任何类型）的患者存在心房颤动，并且使严重血管事件的风险增加一倍以上。

与对照组或安慰剂组相比，口服维生素K拮抗剂华法林可使房颤患者卒中风险相对降低约64%，尽管略微增加大出血的风险。与华法林相比，直接（即非维生素K拮抗剂）口服抗凝剂（direct oral anticoagulant ，DOAC）治疗可降低房颤患者的卒中、颅内出血和死亡的风险。然而，这些随机对照试验未纳入合并心房颤动的颅内出血患者。与普通人群相比，这些患者颅内出血的风险更高，口服抗凝剂相关性颅内出血更可能是致死性出血，因此这些患者给予口服抗凝剂的疗效，尚存在不确定性。

NASPAF-ICH是一项随机可行性研究，纳入了30例合并房颤既往脑出血的患者；APACHE-AF是一项2期随机试验，纳入了101例合并房颤的脑出血患者，比较了口服抗凝治疗与抗血小板治疗或不使用抗血栓治疗的疗效，但对安全性和有效性尚无定论。对自发性颅内出血合并心房颤动患者的队列研究，比较口服抗凝药物与抗血小板药物或无抗血栓治疗之间的疗效，发现口服抗凝药物与降低主要缺血性血管事件风险之间存在关联，尽管这些研究受到选择偏倚的影响，但复发性严重出血性血管事件的风险没有显著变化。因此，最近世界各地的指南无法对颅内出血后房颤的口服抗凝治疗提出强有力的建议，虽然他们倾向于推荐DOAC而不是维生素K拮抗剂（如果使用），并且避免使用抗血小板药物。

2021年10月来自英国的Rustam Al-Shahi Salman等在 Lancet Neurology 上公布了SoSTART试验结果，目的是确定对于患有房颤的颅内出血幸存者，口服抗凝治疗是否不次于避免口服抗凝治疗。

SoSTART是一项前瞻性、随机、开放标签、评价者盲、平行组、探索阶段的试验，在英国67家医院进行。主要纳入标准包括：成年人（≥18岁），症状性自发性颅内出血后至少存活24小时，患有房颤，CHA2DS2 VASc评分>=2分。按照1:1的比例随机分为长期(≥1年）全剂量开放标签口服抗凝剂和避免抗凝剂。口服抗凝组接受直接口服抗凝剂或维生素K拮抗剂，避免抗凝组接受标准临床实践（抗血小板药物或无抗血栓药物）。

主要结局是复发性症状性自发性颅内出血。该探索阶段的次要临床结局是：1.症状性主要血管事件（复发性症状性自发性颅内出血，缺血性卒中，心肌梗塞，心源性猝死，其他血管原因死亡或不明原因死亡）；2.症状性血管事件（主要出血事件，症状性缺血事件，血运重建手术或不确定亚型的卒中）；3.致死事件（血管性死亡[30天内的结局事件发或其他血管原因]，心源性猝死，不明原因死亡或非血管性死亡）；4.参与者依赖和生活质量的年度评级。非劣性界值为12%或调整 HR 3.2。

2018年3月29日至2020年2月27日期间，61个中心218名参与者签署知情同意，其中203名参与者在颅内出血发病后平均115天（IQR 49–265）被随机。101人被分配到抗凝组，102人被分配到避免抗凝组。参与者随访的时间中位数为1.2年（IQR 0.97–1.95；completeness 97.2%）。没有证据显示抗凝组的主要结局不次于避免抗凝组：抗凝组101人中有8人（8%）发生了复发性颅内出血，而避免抗凝组102人中有4人（4%）发生了复发性颅内出血（校正HR 2.42[95% CI 0.72–8.09]；p=0.152）。抗凝组17（17%）名参与者和避免 抗凝组15（15%）名参与者发生严重不良事件。抗凝组22（22%）名患者和避免抗凝组11（11%）名患者在研究期间死亡。

次要复合结局：抗凝组和避免抗凝组任何症状性主要血管事件率分别为12%和24%（调整 HR，0.51 [95% CI 0.26–1.03], p=0·060）；任何卒中分别为11%和22%（调整 HR，0.53 [95% CI 0.25–1.09], p=0·084）；任何卒中或血管死亡分别为12%和23%（调整 HR，0.55 [95% CI 0.27–1.10], p=0.090）。

最终作者认为，尽管颅内出血复发率低于预期，但颅内出血后房颤患者启动口服抗凝治疗是否不次于避免抗凝治疗尚无定论。鉴于三项次要复合结局分析的证据不足，应以症状性主要血管事件为主要结局指标，在效力充分的随机试验中探讨口服抗凝治疗的优效性。

译者注

该试验为探索阶段的试验，虽然主要结局（复发性症状性自发颅内出血）未达到设计的非劣性，但是后期的试验应该以症状性主要血管事件作为主要结局，以探讨抗凝治疗的优效性。从这个探索阶段的试验来看，如果以症状性主要血管事件作为研究主要终点，抗凝治疗的优效性还是很有希望达到的。