西地兰静推致患者死亡,强心药这些知识,你得知道!

2017-08-31 Small year 医学界心血管频道

强心药,又称正性肌力药,是治疗心力衰竭常用药,但由于不同强心药的作用强度不同,快慢及维持时间却大有差异,在治疗过程中,仍需注意合理用药,需要严格掌握用药剂量及时间,警惕强心药物中毒,规避中毒诱因。

患儿因“先心、心肌炎、肺炎、呼衰、心衰”入院,入院后由于病情严重,发出病危通知,给予强心、利尿、扩血管等治疗,病情没有明显改善。

患儿心率 170-175 次 / 分,遵医嘱静推 1 次西地兰 0.4 mg 后,心率 160 次/分。半小时后患儿突然面色青紫,自主呼吸消失,心跳骤停,抢救无效死亡。

这例案件在当地法院进行了审理,司法鉴定结果:认为根据西地兰的注射要求,注射时应稀释后缓慢注射(10 分钟以上),院方自认注射时间为 1 分 35 秒;同时医嘱也存在瑕疵,未根据常规严格遵循药品使用说明书关于“缓慢注射”的要求。最终,法院判决医院对原告的经济损失承担 40% (约 5 万元)赔偿责任。

备注:病例来源于网络

上述案例中提及的西地兰是强心药的一种。

强心药,又称正性肌力药,是治疗心力衰竭常用药,但由于不同强心药的作用强度不同,快慢及维持时间却大有差异,在治疗过程中,仍需注意合理用药,需要严格掌握用药剂量及时间,警惕强心药物中毒,规避中毒诱因。

下面,让我们一起回顾一下强心药的分类及用药安全。

一、强心苷类

强心苷存在于许多有毒的植物体内,主要通过抑制膜结合的Na+-K+-ATP酶而发挥作用,主要应用于充血性心衰,若应用于肥厚型心肌病、肺心病及高血压性心脏病,不仅无用反而有害。

强心苷类药物主要以天然强心苷类为主,比如地高辛,西地兰,洋地黄毒苷,铃兰毒苷等。

01. 地高辛

地高辛是一种中速强心药,目前应用最为广泛,地高辛口服后起效快,排泄时间也较快,蓄积性较小,一般比较安全。

地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失常患者,左心室射血分数降低的心衰患者(NYHA Ⅱ~Ⅳ级),不推荐用于心功能 NYHA I 级患者。地高辛通常与利尿剂,ACEI 和β受体阻滞剂联合用药。

用药原则:用量维持在 0.125--0.25 mg/d,有肾功能受损的患者剂量需要减半。若控制房颤的快速心室率,剂量可增加到0.375--0.50 mg/d。

02. 西地兰

西地兰是一种快速强心药,用药后强心作用的时间比较快,在体内的代谢及排泄也快,蓄积性小,作用持续时间也短。西地兰通常采用静脉注射,适用于危重的急症病人,在短时期内可以反复、多次使用。

用药原则:未服用地高辛药物的室上性心动过速或需控制心室率患者,应缓慢注射0.4-0.6 mg的剂量,若无效可在30分钟后再次给与给予 0.2~0.4 mg的计量;若已服用地高辛,第一次注射计量为0.2 mg;急性心衰伴快速心室率的房颤患者可进行缓慢静脉注射0.2-0.4 mg。

重要提醒

强心苷类药物安全范围小,有效剂量与中毒剂量相当接近,因此在使用强心苷药物时需加强血药浓度检测。

机体电解质紊乱和多种疾病可能改变心脏对强心苷的敏感性,因此即使血浆强心苷浓度低于其中毒浓度,也可能会发生中毒。中毒后除了出现消化道和神经系统症状外,主要表现为心律失常,其中室速或室颤是毒性作用致死的主要原因。

若在使用药物过程中发生中毒,应立即停止使用强心苷和排钾利尿药,补充钾/利多卡因或苯妥英钠,II度以上AVB、窦性心动过缓使用阿托品,另外,禁用电复律。

二、非强心苷类

目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力药是强心苷类药物,但由于易中毒,难以满足治疗心力衰竭的需求,多年来通过科学家们的努力,高效低毒的非强心苷类药物也已被广泛应用,常用于急性心衰或慢性心衰恶化期,非强心苷类药物包括拟交感胺类、双吡啶衍生物、钙敏化剂等。

01. 拟交感胺类

拟交感胺类通过兴奋心肌细胞的β受体,激活心肌细胞内腺苦酸环化酶,使心肌细胞外的Ca+进入心肌细胞内,从而增强心肌收缩力。

拟交感胺类主要应用于心衰短时间的支持疗法,特别是对强心苷,利尿剂,扩血管药反应差的患者。常用拟交感胺类药物有多巴胺、多巴酚丁胺,异丙肾上腺素,羟苯心安等。

? 多巴胺

多巴胺适用于伴有心肌收缩力减弱,尿量减少而血容量未被补充的休克患者。在用药时,应该注意其剂量:

? 小剂量时,主要作用于多巴胺受体,使肾和肠细膜血管扩张,肾血流量及肾小球滤过率增加,尿量及钠排泄量增加。

? 小到中等剂量时,能直接刺激β1 受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放,对心肌产生正性肌力作用,使得心肌收缩力及心搏量增加。

? 大剂量时,刺激a受体,导致周围血管阻力增加,肾血管收缩,肾血流量及尿量减少。由于心排血量及周围血管阻力增加,致使收缩压及舒张压均增高。

? 多巴酚丁胺

多巴酚丁胺是通过作用于心肌的β1和β2受体,提高心排血量,降低外周阻力,心率增加作用较小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代偿的心衰。副作用主要是出现室性心律失常,加重心肌缺血,静脉滴注使用2~15 ug/kg/min。

02. 双吡啶衍生物

双吡啶衍生物通过磷酸二酯酶降解心肌细胞内cAMP,降解后细胞内cAMP浓度升高,从而cAMP激活细胞内的蛋白激酶,使Ca离子进入心肌细胞内,让心肌收缩力增强,扩张外周血管。

目前临床上应用的双吡啶衍生物药物主要是氨利酮和米力农。

? 米力农

米力农主要通过抑制磷酸二酯酶,刺激肾上腺嗜铬细胞释放儿茶酚胺,直接作用于细胞膜使进入细胞内的钙离子增加,同时又抑制肌浆网对钙离子摄取,使心肌细胞内环磷酸腺苷浓度增高,细胞内钙增加,心肌收缩力增加,心排血量增加,与肾上腺素β1受体或心肌细胞Na+-K+-ATP酶无关。

米力农主要用于失代偿心衰患者,或不耐受的重症循环障碍患者。在使用米力农药物(每支5 mg)时,应静脉注射并维持在0.5-0.75 ug/kg/min 剂量,浓度10 mg/50ml或200 ug/ml,可能会伴有头痛,腹泻,血压下降。

03.钙离子增敏剂

在心肌细胞内Ca离子不变的条件下,心肌收缩系统对Ca离子敏感性增加而使心肌收缩增强的药物,称为钙离子增敏剂。

钙离子增敏剂具有较强的正性肌力作用和扩血管效应,不显着增加心率,明显改善心肌缺血,并且不增加心肌耗氧量等特点。研究表明本类药物能提高病人运动耐量、明显改善生活质量和症状,降低死亡率,所以钙敏化剂药物是最有前途的一类药物。

原始出处

1.Pollesllo P,Ovaskn M.et.al.binding of a new Ca sensitizeder,lewsimendan,to recombinant human cardiactropominc A nvolecular modelling,fluonescence prpbe,and protein nuclear madnetic resonance study.J Biol Chem.1994;269:28584

2.王晓英,张均田.选择性磷酸二酯酶抑制剂研究进展,中国药理学通报.2015

3.章卓,肖顺汉.非强心苷类正性肌力药作用机制及其应用研究进展.四川生理科学杂志.2001

4.司凯英,王守春,栾杰,等.地高辛治疗窗浓度的再探讨.中国药房,2005,16(14):1081.

5.严亚明.口服地高辛个体化给药方案设计.中华医药杂志.2008

6.《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》编写组. 心律失常的处理 [J]. 中华全科医师杂志,2014,13( 7 ): 607-616. 

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  1. 2017-09-08 虈亣靌

    临床医药学的一大进步啊

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  2. 2017-09-01 15938038573红旗飘飘

    已学习并已分享

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  3. 2017-09-01 xuexin53

    学习

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  4. 2017-08-31 显微虾

    复习执业医师时就怕选项里同时有b受体阻滞剂和强心药这个很好

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  5. 2017-08-31 189****1577

    值得推荐一下

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