儿童在生长发育期间由于活动量大、长骨生长较快、局部肌肉和筋腱生长发育不协调可导致膝关节或下肢生理性疼痛，但需要注意的是有一种同样是下肢疼痛的症状，其病因却是白血病细胞的浸润，因起病较急，有时外周血中可找见的异常细胞又少，亦或者说形态不典型，着实考验形态人的辨别能力。
患者，女，11岁，因“头痛伴发热2天”入院，热峰39℃，曾在家口服药物治疗，但仍发热，双下肢有压痛。3月16日晚血常规结果如图1，WBC 2.62×109/L，RBC 3.38×1012/L，HGB 94 g/L，PLT 114×109/L。
3月17上午血常规结果如图2，WBC 2.48×109/L，RBC 3.05×1012/L，HGB 84 g/L，PLT 77×109/L。
短短间隔了12小时，血常规进一步下降，可以看出患儿起病是比较急性的。初看此结果变化，结合发热症状、儿童年龄、三系降低，顿时想起了进修时看到的疾病——噬血细胞综合征（HPS）。来不及仔细多想，将患儿标本推片染色，在低倍下发现有个头大、浆少、染色浅的细胞，转到油镜一看，竟然是原始细胞，如图3。
仔细观察发现该类原始细胞染色质有切迹，嗯……原幼淋巴细胞无疑了，快速分类计数外周血100个白细胞可看到6个左右的原幼淋，看来之前的噬血细胞综合征猜想是错误的，患儿应该是急性淋巴细胞白血病（ALL）。
流式检查：在CD45/SCC点图上设门分析，发现一群幼稚细胞占有核细胞的90.5%，主要表达CD19、CD10、CD22、HLA-DR、CD38、CD58dim、CD123dim、CD13、CD79a、nTdT，不表达CD117、CD7、CD33、CD20、mIgM、CD45。考虑：急性B淋巴细胞白血病。
白血病基因相关检测：TEL-AML1基因阳性。
骨髓细胞学检查：可见原始＋幼淋细胞占90.5%，此类细胞圆形或椭圆形，大小不一，以大淋巴细胞为主。提示急性淋巴细胞白血病—L2型。
在外周血中由于原始淋巴细胞与幼稚淋巴细胞的形态特征不容易区分，一般我们统称为原幼淋细胞。本案例中外周血可见6个左右原幼淋，便判断患儿是ALL并非空穴来风。
（1）首先需要在低倍镜下找到这些异常细胞，特别是对于白细胞数减低或极低时候，非常容易漏检一些有意义的细胞。对此，我们可以根据细胞发育成熟的一般规律，在低倍镜下寻找个头大（胞体大）、浆少（胞质量少）、染色浅的细胞（染色质细致），往往这些是倾向于原始或幼稚阶段。
其次，对细胞与细胞之间的鉴别点也要熟悉，原始淋巴细胞与原始粒细胞有时不容易区分，此时可借用黄老师的方法记忆：原始粒细胞的浆像沙滩、原始淋巴细胞的浆像LED灯。
（2）再结合患儿最重要的临床症状：关节痛或下肢疼痛，原因为小儿骨髓为红骨髓，易被白血病细胞侵犯，大量白血病细胞增生、压迫和破坏临近骨质及骨膜浸润。值得注意的是年长儿常以骨关节痛为首发症状而容易被误诊为关节炎（如幼年特发性关节炎），但幼年特发性关节炎（JIA）的外周血白细胞及血小板一般不会降低。
（3）查阅患儿生化结果，如图4，乳酸脱氢酶（LDH）2808U/L显著升高。
我们知道，LDH是机体的一种重要的代谢酶，主要参与人体中糖的无氧酵解和糖异生，产生大量的能量。因此LDH广泛存在于人体各个细胞的细胞质内，当机体组织受损时，损伤细胞内的LDH就会释放入血。
对于肿瘤患者而言，肿瘤细胞的增殖在分解破坏正常细胞使其释放LDH入血的同时，肿瘤细胞也会不断刺激LDH的表达，合成大量的LDH，而ALL患者体内的白血病细胞具有肿瘤细胞的特性，能够刺激LDH的表达，ALL还抑制了机体的正常造血，使得机体的组织器官供血减少，细胞缺血缺氧损伤，大量LDH入血，同时异常增殖的淋巴细胞也浸润其它组织器官，进一步损伤组织细胞，致使LDH含量升高。
另外患儿的尿酸为轻度升高，也间接得反应了嘌呤代谢速度的增加及白血病细胞的高负荷运转。查看患儿贫血三项检查，如图5，铁蛋白大于1500ug/L，由于人体出现恶性肿瘤病变时会合成并分泌铁蛋白，因此铁蛋白水平的检测可作为肿瘤的诊断指标之一。
综合本案例中ALL患儿乳酸脱氢酶及铁蛋白均显著升高，符合相关文献报道，此两个指标在白血病诊断中具有临床指导意义。
（4）最后，我们再看关注下比较容易被忽视的一个检查结果——血沉，患者ESR64mm/h，如图6，有老师研究发现，红细胞沉降率的改变用于早期急性白血病的排除诊断的运用价值高，值得临床推广应用。
本案例中急性淋巴细胞白血病（ALL）需与噬血细胞综合征（HPS）、幼年特发性关节炎（JIA）鉴别。
ALL与HPS都有发热症状、贫血、血小板降低，但ALL外周血中可见原始及幼稚细胞，而HPS却没有。在骨髓细胞学检查方面，ALL可见葡萄状、棋盘状排列的原幼淋细胞，而HPS早期可见组织细胞吞噬血小板或红细胞、晚期可见组织细胞吞噬有核细胞。
JIA也可有发热症状，血沉也可升高，但JIA患者外周血中不见原始及幼稚细胞，且其血小板数是升高的，尤其是病情加剧者，骨髓细胞学检查方面可见组织细胞吞噬死亡细胞（像似骨髓里的清洁工，也称为“清道夫细胞”）。
“细胞要好认，染色是关键；染色若不好，神仙也难倒。”老师的名言，学生仍有深刻印象，本案例中患儿外周血仅可见少量原幼淋巴细胞，加上淋巴细胞形态变化较多，确实会给看细胞形态的老师增加一些难度，但只要我们染色效果好，牢牢记住并掌握各个细胞的特点与鉴别点，相信这并不是一件难事。
细胞形态的世界丰富多彩，同时也是变化万千，除了进修系统性学习之外，工作中也需日复一日的坚持复片镜检，工作之余继续充电学习，如此方能练就一双形态猎人的火眼金睛。
感谢广东省中山市博爱医院黄道连老师的教学与指导，让菜鸟小白在进修学习期间收获满满的细胞形态知识。
【参考文献】
[1]夏薇,陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:20
[2]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学第8版[M].北京:人民卫生出版社,2015:2352-2361
[3]梁永生,李堃,李佐祥等.儿童急性淋巴细胞白血病不同时期血清LDH水平变化[J]实用临床医药杂志,2017,21(9):225-22
[4]陈竺,陈赛娟.威廉姆斯血液学第9版译本[M]北京:人民卫生出版社,2018:1373-1387
[5]王辛,马兰,杨宗明等.儿童急性淋巴细胞白血病患儿血清LDH及血清铁蛋白检测的临床意义[J]影像研究与医学应用,2017,1,(18):36-37
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
