12岁娃娃患上高血压 一晚小便5~7次
2018-09-07 佚名 环球医学
一提高血压，大家想到的都是中老年人。但下面这位12岁娃娃已经患上高血压，且高达210/120mmHg，无头痛、心悸、多汗等不适。经询问，无高血压家族史。该娃娃还有一怪毛病，每晚小便5~7次/晚。为了弄清楚究竟患上了何种怪病，前来北京协和医院就诊。小娃娃究竟患有何病，请看专家如何诊断。
一提高血压，大家想到的都是中老年人。但下面这位12岁娃娃已经患上高血压，且高达210/120mmHg，无头痛、心悸、多汗等不适。经询问，无高血压家族史。该娃娃还有一怪毛病，每晚小便5~7次/晚。为了弄清楚究竟患上了何种怪病，前来北京协和医院就诊。小娃娃究竟患有何病，请看专家如何诊断。
病史摘要
患者男性，12岁，因“发现血压升高10天”于2015年4月到北京协和医院就诊。2015 年3月底患者偶测血压210/120mmHg，无头痛、心悸、多汗等不适，当地医院予硝苯地平控释.30m.bid治疗，血压控制在130~160/80~100mmHg。患者系第1胎第1产，母亲孕期平顺，难产，出生体重3.6kg，母乳喂养，说话、走路、智力、生长发育基本同同龄人，无生长加速。患者饮食不咸，大便正常，夜尿5~7次/晚。
既往史无特殊，无棉籽油、甘草长期服用史，否认高血压家族史。
体格检查
BP：155/110mmHg（左上肢），160/109mmHg（右上肢），HR：80次/分，体重30kg，身高150cm，甲状腺不大。心肺腹查体阴性，腹部无血管杂音，双侧桡动脉、足背动脉搏动良好对称，双下肢无水肿，外生殖器检查无异常。
辅助检查
电解质：K.3.1mmol/L，Na.140mmol/L，Cl.102mmol/L，Ca2.2.34mmol/L。
24小时尿电解质：24小.U.46.2mmol（血K.3.1mmol/L），24小.UNa.132mmol，24小.UCl.134mmol。
动脉血气分析：p.7.42，PCO.37.8mmHg，PO.104mmHg，cHCO.24.5mmol/L，SB.0.7mmol/L。
基因检测：SCNN1B基.c.1848_1849insT，父母基因检测（-）。
鉴别诊断检查：
HPA.ACT.24.5pg/ml，血.12.51μg/dl。
表33-1立位醛固酮肾素水平及卡托普利试验
尿儿茶酚胺：24小.N.28.13μg，24小..2.8μg，24小时D.163.13μg。
甲状腺功能：FT.3.89pg/ml，FT.1.44ng/dl，TS.2.00μU/ml。
双肾动脉超声及肾血流功能显像（-）。
胸腹盆增强CT：未见明显异常。
高血压并发症：尿常.PRO+，24小时尿蛋白定量：0.7g，肾功能：C.35μmol/L；心脏超声正常。
入院诊断
Liddle综合征。
诊治经过与诊治思路
1.治疗经过
予以限盐、氨苯蝶.50m.tid、硝苯地平控释.30m.bid治疗，后监测血压：110~135/73~90mmHg，未补钾治疗，血.3.7~4.3mmol/L。
2.诊治思路
病例特点：①儿童期起病；②持续性重度高血压，伴低钾血症，尿钾排出增多；③低肾素活性，低醛固酮水平；④氨苯蝶啶治疗疗效好；⑤基因检测存在SCNN1B基因突变。
该患者高血压合并低钾血症，根据RAAS检测结果为低肾素活性、低醛固酮，可除外原醛症和继发性醛固酮增多症，结合患者起病年龄早，首先考虑单基因遗传性高血压可能性大。能引起高血压和低钾血症的单基因遗传性高血压包括：①Liddle综合征：为阿米洛利敏感的上皮钠通道（ENaC）的β或γ亚单位基因突变形成，导致肾小管ENaC活性上升而增加了钠的吸收和钾的排除，血容量增加抑制了RAAS，阿米洛利和氨苯蝶啶治疗有效，该患者用氨苯蝶啶治疗效果好，支持此病。②表观盐皮质激素过多综合征（AME），为11β羟基类固醇脱氢酶2（HSD11B2）基因突变导致HSD11B2活性降低，使皮质醇不能转化为皮质素，大量的皮质醇积聚在肾脏，与盐皮质激素受体结合，促进水钠潴留，导致高血压、低钾血症，但RAAS受抑制。③先天性肾上腺皮质增生症：如11β羟化酶缺乏和17α羟化酶缺乏，除高血压和低钾血症外，患者还会出现性征异常，本例无此表现，不支援。④盐皮质激素受体（MR）启动性突变：由于MR结合域突变（S810L丝氨酸/亮氨酸），在没有醛固酮时，突变受体仍处于半启动状态，引起高血压。上述单基因遗传性高血压，临床鉴别非常困难，常需要相关基因检测以明确诊断，本例检测SCNN1B基因存在突变，最终明确诊断患者为Liddle综合征。该疾病为常染色体显性遗传病，该患者父母血压正常并且无SCNN1B基因突变，因此该患者为新发突变。
北京协和医院已诊治十余个Liddle综合征的家系。Liddle综合征由Liddle首先报道，阿米洛利敏感的ENaC编码基因（SCNNlB和SCNNIG）获得性突变，引起ENaC过度活化，最终引起临床上以早发高血压、低钾血症、代谢性碱中毒为特征的临床表现。因钠水潴留抑制RAAS，可检测到低肾素活性和低醛固酮血症。Liddle对本病6个家系100多例患者进行30年随访后总结该病特点：①在人群中呈散发，但多有家族聚集现象；②典型病例有严重低钾血症，但早期患者可表现为醛固酮水平正常、临界性高血压、血钾可正常或接近正常。③限盐饮食有一定治疗作用，在此基础上加用阿米洛利或氨苯蝶啶治疗，高血压、低钾血症能得到纠正。诊断的金标准是对ENaC进行基因分析。
该患者为儿童起病，表现为高血压、低钾血症、低肾素活性、低醛固酮水平。最终依据基因检测诊断为Liddle综合征。临床工作中，对早发高血压患者应该警惕单基因遗传性高血压的可能，在临床检测肾素活性、醛固酮水平、血皮质醇、血钾及血气分析等的同时，可以进行相关基因的检测，尽量做到早诊断和早治疗。
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学习了
48
很不错的病例！
51
少见病例，思维扩散很重要
49
儿童高血压，真的不多见，学习了。
51
学习了
70