指南告诉你：失眠该如何诊治？

作者：第二军医大学附属长征医院彭华

一、失眠的定义及5大表现

失眠是患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验：

①入睡困难（入睡时间>30分钟）

②睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）

③早醒

④睡眠质量下降和总睡眠时间减少（<6小时）

⑤同时伴有日间功能障碍（核心要素）

二、失眠的临床评估

1. 病史采集

① 系统回顾明确是否存在各种类型的躯体疾病

② 是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍

③ 药物或物质应用史

④ 过去 2-4 周内总体睡眠状况

⑤ 进行睡眠质量评估

⑥ 对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病

⑦ 对日间思睡患者进行评估，筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍

2. 量表测评

① Epworth 思睡量表

② 睡眠信念和态度问卷

③ 失眠严重程度指数

④ 匹兹堡睡眠质量指数

⑤ 状态特质焦虑问卷

⑥ Beck 抑郁量表

⑦ 生活质量问卷

⑧ 疲劳严重程度量表

3.客观评估（主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断）

① 多导睡眠图：睡眠障碍

② 多次睡眠潜伏期试验：发作性睡病和日间睡眠过度等

③ 体动记录仪：作为多导睡眠图的替代手段

三、失眠的诊断

1. 存在以下症状之一 ：

① 入睡困难

② 睡眠维持障碍

③ 早醒

④ 睡眠质量下降

⑤ 晨醒后无恢复感

2. 在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状。

3. ≥1 种与睡眠相关的日间功能损害：

① 疲劳或全身不适

② 注意力、注意维持能力或记忆力减退

③ 学习、工作和或社交能力下降

④ 情绪波动或易激惹

⑤ 日间思睡

⑥ 兴趣、精力减退

⑦ 工作或驾驶过程中错误倾向增加

⑧ 紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状

⑨ 对睡眠过度关注

四、失眠的药物治疗

1、传统苯二氮卓类受体激动剂

——药物不良反应及注意事项

不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。

禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。

——常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应证

2、褪黑素和褪黑素受体激动剂

褪黑素：调节睡眠-觉醒周期，改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍。但临床应用尚无一致性结论，不建议作为催眠药物。

褪黑素受体激动剂：如雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀，可缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍，但不耐受前述催眠药物患者以及已发生药物依赖患者的替代治疗。

3、抗抑郁药物

——三环类抗抑郁药物

① 阿米替林不作为失眠的首选药物：缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒；减少慢波睡眠，不同程度减少 REM 睡眠；不良反应多。

② 小剂量的多塞平（3-6mg/d）：专一性抗组胺机制；临床耐受性良好，无戒断效应的特点；改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况。

③ 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状；部分 SSRIs 延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和 NREM 睡眠期的眼活动；一般建议 SSRIs 在白天服用。

④ 5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法新、度洛西汀；不良反应同SSRIs。

⑤ 其它抗抑郁药物：小剂量米氮平（≤15mg/d）；小剂量曲唑酮（25-100mg/d）；治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。

⑥ 抗抑郁药物与 BZRAs 联合应用：慢性失眠常与抑郁症状同时存在；有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性；唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状，提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状。

五、药物治疗的具体建议

1、给药方式

① BZRAs --夜间睡前给药，每晚1次 （药物连续治疗）；

② non-BZDs --药物间歇治疗慢性失眠，每周3-5次，由患者根据睡眠需求“按需”服用（II 级推荐）；

③ 抗抑郁剂 --不采用间歇给药或按需用药方式；

④ 褪黑素受体激动剂 --睡前服用。

2、给药疗程

① 根据患者情况调整剂量和维持时间；

② 小于 4 周的药物干预可选择连续治疗；

③ 超过 4 周的药物干预需重新评估；

④ 必要时变更干预方案或根据睡眠改善状况适时采用间歇治疗（II 级推荐）。

3、变更药物指征

① 推荐的治疗剂量无效；

② 产生耐受性；

③ 不良反应严重；

④ 与治疗其他疾病的药物有相互作用；

⑤ 使用超过 6 个月；

⑥ 高危人群（有成瘾史的患者）。