胸闷憋气和心电图ST‐T改变并非都是因为冠心病
2017-07-21 佚名 环球医学
近些年来，医生们对于冠心病的警惕性有所提高，但随之而来的是把有胸闷憋气和心电图ST‐T改变的患者一概诊断为冠心病。老年人并非只会得冠心病，应该仔细了解病情，进行个体化的临床思维，注意纠正先入为主的刻板印象。
近些年来，医生们对于冠心病的警惕性有所提高，但随之而来的是把有胸闷憋气和心电图ST‐T改变的患者一概诊断为冠心病。老年人并非只会得冠心病，应该仔细了解病情，进行个体化的临床思维，注意纠正先入为主的刻板印象。哪些疾病容易误诊为冠心病？鉴别要点又是什么？让我们从以下几个具体病例中了解一下。
64岁女性，主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作。查体：血压正常，心率110次／分，下肢轻度浮肿，膝反射消失。再问病史得知，病人来自内蒙古，生活较贫苦。此次来京投靠亲戚治病。心电图有窦性心动过速及T波低平，肢导低电压。超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液。遂诊断为脚气病性心脏病。给予维生素B 1及B 12肌注。1周后，症状基本消失。因经济困难，未复查，带维生素B 1、复合维生素B片剂回家。
刘某，男性74岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心肌梗死，但用硝酸盐类药后症状加重。1989年UCG证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11mm。并有主动脉瓣钙化，血压150／95mmHg心率85／分。主动脉瓣2音区2级收缩期杂音。其后给予氨氯地平（络活喜）5毫克／日，阿替洛尔（氨酰心安）12.5毫克2／日，阿司匹林0.1／日，自觉良好，心率80次／分以下时，走路无气短。
专家点评
以上病例表明，老年人并非只会得冠心病，应该仔细了解病情，进行个体化的临床思维。我曾见过70多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、肥厚型心肌病等病例。至于一些老年人的病窦、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌老化的结果，而不一定是冠心病。
男性73岁，作家，身高1.72m，体重40kg。血脂一点也不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病治疗。给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血压130／80mmHg，心率94次／分，有典型喀喇音。超声心动图证实为二尖瓣脱垂。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。
冠心病诊断“扩大化”莫此为甚。此患者除为老年人外，没有一点像冠心病。医生只要知道有二尖瓣脱垂这个病，就应首先想到它。而不是人人都是冠心病，个个给丹参滴丸和低脂肪低胆固醇饮食。二尖瓣脱垂常伴有结缔组织软弱及内脏下垂，增加体重，有利病变缓解。
其实，冠心病诊断扩大化并非仅对老年人。对年轻人也不例外。
女性，33岁，外企职员。诉低烧、心悸一年，重时有头晕。被诊断为冠心病，服用地奥心血康、丹参滴丸等药。昨晚因症状加重来急诊，心率缓慢。心电图有Ⅱ度1型房室传导阻滞，但值班医生未重视，一般处理后留观。今日来门诊。血压110／70mmHg，心率72次／分，齐，无杂音。复查心电图，无传导阻滞。诊断：心肌炎。嘱休息，维生素C 0.2每天3次，定期复查。着重向患者及家属谈了休息的重要性。
四周后复查，患者主诉已无不适。血压110／70mmHg，心率70次／分，齐，无早搏及间隙。24小时心电监测总心率98000，少数房性及室性早搏，偶见一度房室传导阻滞（PR＝0.22），余正常，无ST‐T改变。表明病情稳定好转。嘱继续休息一月复查。
有数十种疾病可能引起胸闷憋气症状。据统计，其中最后确诊为冠心病者约仅1／3。当然，医生也不可因不是冠心病就忽视。因可能存在其他重要问题。例如：
女性45岁，因胸骨后痛半年，在一个专科大医院做了详细的心脏学检查，未见异常，被诊断为神经官能症。其后，因仍有症状，来我院，经食管镜检查证实为食管癌，已穿透至纵隔，引起了纵隔炎。
反之，有的医生由于不熟悉极早期急性心肌梗死心电图，常漏诊。这类病例并不少见，如岳先生，75岁，发作急性心肌梗死时，心电图V 4的T波高达19毫米。因急诊值班医师不识高耸T波的意义，险些延误了溶栓治疗。又如：
男性64岁。主诉频发心前区不适20天，曾于2009年9月20号在他院诊视，心电图示Tv 5～6倒，诊断心肌缺血，给予抗心绞痛药，有所缓解。10小时来胸闷憋气加重，用硝酸甘油口含，反应差。于9月29日晨4时来急诊，心电图见V 1～2呈Rs型V 6，aVL有Q大于1／4 R。值班医师未能诊断心肌梗死。用硝酸甘油静滴，其后自觉减轻。遂嘱回家。
病人自行到门诊。我诊视，认为心电图可疑。为排除电极放错，复查心电图，所见相同。即诊断为急性后壁及高侧壁心肌梗死。于11时45分转回急诊科，收入监护病室。抽血查TNI增高。证实为急性心肌梗死。
下午3时，病人小便后，突发抽搐、发绀，心电示波为结性心律，随即心跳停止。经抢救无效死亡（心室破裂？）。
这些病例再次说明临床医疗工作的艰难复杂性。一些比较少见的急性心肌梗死图形，一线值班医师有时难以识别。如果这个患者不来门诊，遵医嘱回家，则可能死于家中或路上，易引发医患纠纷。若留院，在急诊监护病房，给予正规治疗，若患者死亡，也属医师已尽力。
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很实用，受益匪浅谢谢
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