全方位狙击肝癌复发转移
2019-04-21 佚名 肿瘤资讯
肝癌作为我国发生率和死亡率位居前列的恶性肿瘤，术后面临的最主要问题是转移复发，复发后患者预后极差，5年生存率可能只有30%~40%。高危肝癌患者术后复发转移的预防以及肝癌复发后的治疗策略，是临床的两大难题，国内外学者在这个领域进行了大量的探索和研究。我们邀请了海军军医大学（第二军医大学）附属东方肝胆外科医院沈锋教授和复旦大学附属华山医院的钦伦秀教授，各有侧重地分享了他们的宝贵临床经验。
肝癌作为我国发生率和死亡率位居前列的恶性肿瘤，术后面临的最主要问题是转移复发，复发后患者预后极差，5年生存率可能只有30%~40%。高危肝癌患者术后复发转移的预防以及肝癌复发后的治疗策略，是临床的两大难题，国内外学者在这个领域进行了大量的探索和研究。我们邀请了海军军医大学（第二军医大学）附属东方肝胆外科医院沈锋教授和复旦大学附属华山医院的钦伦秀教授，各有侧重地分享了他们的宝贵临床经验。
从肝癌分期和生物学特性入手个体化治疗
肝癌的疗效主要取决于患者的分期和不同的治疗手段。一般来说，肝癌分期越早，疗效越好。早期肝癌肝切除以后的疗效尚佳，5年生存率为70%左右，甚至更高。而中晚期肝癌的手术疗效则大打折扣，5年生存率可能只有30%~40%。临床上主要通过肿瘤形态学来进行分期，例如肿瘤大小、个数以及有无大血管浸润等肉眼可以观察到的特性。
但临床上也存在很多分期相同却预后迥异的患者，即肝癌预后的异质性，例如有些早期肝癌患者很早就出现复发，而部分患者却疗效很好，多年不复发，远期生存非常好。这就提醒医生还要关注肿瘤的微观生物学特性，例如微血管侵犯（MVI）可能就是引起肝癌异质性的一个主要因素。这也是我们强调肝癌要个体化治疗的一个原因。
因此，“预防肝癌的复发，要从其分期和生物学特性的角度入手”，沈教授指出，一方面我们应该根据肝癌的分期特征选择目前相对较为成熟的抗复发治疗，如肿瘤体积相对较大、包膜不完整或存在大血管癌栓的肝癌患者都应该进行术后的抗复发治疗，包括TACE介入治疗和抗病毒治疗等。周俭教授的一项随机对照研究证实，TACE对部分高危患者有效。另外，中国很多肝癌患者都有乙肝背景，通过抗病毒治疗能有效减少肝脏炎症的发生，从而延缓肝癌的晚期复发。这应该是目前唯一一个比较有共识的抗肝癌复发措施。
另一方面，考虑肿瘤的生物学特性，如微血管侵犯。虽然由于种种原因，相关临床研究尚未得出阳性结果，然而医生仍然相信对晚期肿瘤有效的仑伐替尼、索拉非尼等靶向药物有抑制肝癌早期复发的可能。目前已经有部分学者在进行相关临床研究，筛选存在微血管侵犯的高危患者，“研究靶向药物对于肝癌早期复发的预防效果，这是非常有前景的研究”，沈教授认为。
肝癌复发后治疗策略的选择
肝癌外科最大的难题即复发，对于肝癌复发之后的治疗策略，沈教授指出，肝癌的治疗理念日新月异，其中有几个要点非常关键：
1.微创治疗 复发患者对治疗的耐受性很差，其肝脏体积和肝功能与第一次手术时相比要差得多，此时微创治疗的概念非常重要。
2.发展肝移植 尽管目前肝源比较缺乏，但肝移植对于早期复发患者的疗效很可观。
3.靶向治疗 肝癌复发患者往往同时伴有全身多处复发和转移，无法进行外科治疗，是包括靶向治疗在内的全身治疗的很好的适应证。
复发以后再次手术仍然是一种有效的治疗方式，随着新的治疗理念的进步，有望给肝癌患者带来更多的获益和更小的创伤。
靶向治疗给肝癌抗转移复发提供了新的武器
不同于良性肿瘤，恶性肿瘤在手术之前常常已有部分肿瘤细胞播散到其他的组织器官，导致患者术后复发。一半以上肝癌患者在初诊时已经出现了肿瘤的播散转移。肝癌根治性切除术后的总体5年复发率达到了60%左右，即便是小肝癌术后复发率也可达到40%，最主要的原因就是恶性肿瘤的播散转移。再者，原发性肝癌，特别是肝细胞癌，往往是在慢性肝病、肝硬化的基础上出现的肿瘤，有时尽管切除了原发灶，也还会在原有的“土壤”里又长出新的病灶，即多中心发生。钦伦秀教授认为：“要杀灭或控制这些播散转移的肿瘤细胞，我们需要联合有效的药物治疗。”
直到2007年以前，肝癌的药物治疗仍然乏善可陈。外科医生能依赖的只有自己精湛的外科技术，而内科医生主要依靠的是介入、局部消融等物理治疗手段。临床和基础研究都证明，肝癌对化疗药物并不敏感，尽管有部分研究显示有一定疗效，但仍然不太理想。所以虽然也有一些联合药物的栓塞治疗，但总体来说药物治疗在肝癌中所起到的作用有限，重要性不高。近10年分子靶向治疗发展较快，可选择的药物有了仑伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼，还有其他很多新药处于不断的研发当中。钦教授表示，这给肝癌临床抗转移复发治疗提供了新的武器，“靶向治疗在肝癌的术后抗转移复发方面肯定会发挥越来越重要的作用”。
有效的药物治疗丰富和完善肝癌综合治疗体系
钦教授指出，肝癌药物治疗近年取得了突破，有效的药物可以丰富和完善综合治疗体系，主要体现在以下三方面。
1.使得原来一些没有手术治疗机会或者无法根治性治疗的患者通过肿瘤降期后转化为可手术治疗。
2.药物治疗有希望降低肝癌术后转移复发的比例。
3.提供新的治疗策略。例如过去对发生远处转移的肝癌患者不太建议手术治疗，然而目前国际上的一个最新动向是通过有选择性地切除原发肿瘤，然后再联合药物治疗控制转移灶，可以延长这个患者人群的生存，目前有有限的临床数据作为支持。这种策略的理论基础在于，虽然肝癌发生远处转移，但患者真正的致死原因不是转移灶，而是肝内原发灶侵犯正常的肝实质导致患者肝功能衰竭。
这个方案有点类似20年前结直肠肝转移的治疗，当时晚期结直肠癌肝转移也被列入手术禁忌，然而经过20年的发展，通过有效的综合治疗手段，特别是有效的药物治疗方案可以降低术后患者转移复发的比例，延长患者生存，使患者的5年生存率达到30%以上，这已经成为国际上的共识并列入指南。另外一个可参考的成功例子是妇科卵巢癌的治疗。卵巢癌发生远处转移以后，大部分患者有腹腔广泛转移，无法实现根治性切除，通过减瘤手术尽可能地把一些肉眼可观察到的转移灶切除，降低肿瘤负荷，然后辅以有效的药物治疗。钦教授认为，“肝癌也是如此，通过种种有效的药物治疗，尤其是靶向治疗，将来有可能会拓展发生远处转移肝癌患者的手术治疗范围，给更多患者带来真正的临床获益”。
结语
全方位的预防和控制肝癌的复发转移，对提高肝癌患者的生存意义重大。正确选择科学合理的治疗方法，从肝癌分期和生物学特性的角度入手，目前常采取包括TACE、抗病毒治疗等措施，积极进行术后的抗复发治疗。随着以仑伐替尼为代表的肝癌靶向药物取得了重要的突破，在未来的肝癌综合治疗中，全身性治疗将不可或缺地发挥作用。个性化选择上述治疗的结合，将成为有效提高复发性肝癌远期生存率的关键。
与此同时，肿瘤的复发，也给患者、社会和医疗带来了沉重的负担。专家们期望，随着国家医保准入等政策的实施和落地，未来患者能以更经济的价格获取有效、新型的治疗药物，享受科技发展和政府惠民政策带来的积极改变，大幅降低经济负担的同时，更为患者赢得生命延长的新机会。
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#肝癌复发#
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肝癌，接下来就要细分了，对于体质好的病人，能否将PD-1类+抗血管新生+放疗等相结合，甚至有必要用TACE进行减负
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