一文读懂：慢性意识障碍

论坛导读：

意识的起源与机制自古以来被称作“整个科学领域最深奥，最令人着迷的问题之一”，和生命的起源、宇宙的起源并称自然科学塔顶的明珠。狭义的意识指的是人类对于外界和自身的觉知与关注程度；而广义上包含着认知、情感、意志等更为复杂的人类大脑特有的活动。

慢性意识障碍(prolonged disorders of consciousness,pDoC)是指由脑外伤、脑卒中、缺血缺氧性脑病等各类脑损伤所导致意识丧失超过28 天的病理状态，可分为植物状态(vegetative state, VS)/无反应觉醒综合征(unresponsive wakefulness syndrome, UWS)、最低意识状态(minimally conscious state, MCS)。2005年《Science》提出的125个科学前沿问题中，“意识的生物学基础是什么”作为25个最突出的重点问题和100个生命科学、物理学、数学领域的重大难题之一。在医学临床领域里，随着重型颅脑损伤患者数量的增长，急诊以及重症技术的发展，越来越多危重患者的生命得以抢救，从昏迷演变成慢性意识障碍（disorders of consciousness，DOC），俗称植物人。意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。

临床表现

意识障碍（disorders of consciousness，DOC）是对患者意识受抑制的医学状态的总称，其国际分类主要包括闭锁综合征、最小意识状态、植物状态、长期昏迷和脑死亡5个部分。近年来，随着各领域科学家和医生对DOC研究的日益关注和共同努力，以及神经影像学和神经调控技术的发展，在DOC的诊断、预判、治疗等方面都取得了很大的进展。首先意识障碍的概念，从形成到逐渐具体经历了将近50年的历程。

1972年Jennett和Plum定义了“持续性植物状态（VS）”，2002年Giacino提出了微意识状态（MCS）的概念；这类患者可表现出情感和定向行为反应，遵嘱活动、使用物件、痛觉定位、视物追踪或凝视目标。慢性意识障碍(pDoC)是指各种严重脑损伤后意识丧失超过28天的DoC，通常包括VS和MCS。

微意识状态（minimally consciousness state，MCS）是一种特殊的意识状态，患者虽然表现为存在严重的意识改变，但其行为活动证明其对自身及周围环境具有很小但明确的认知。MCS从昏迷、VS发展而来，又不同于其表现，存在部分意识，表现为能遵从简单的指令、可以用姿势或语言来回答是或否、发出可被理解的语言及有目的性的行为。MCS可以作为一种过渡性状态存在，反映出在VS之后意识的改善。

植物状态（vegetative state，VS）属于一种特殊的意识障碍，是由多种病因所致的弥漫性皮层受损而皮层下结构部分受损或保持完好，能主动睁眼，存在睡眠-醒觉周期，认知功能完全丧失及无自我或环境意识是其主要表现。VS按持续时间可以分为暂时性和长期性，长期性植物状态又称为持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）。

昏迷（coma）属于严重意识障碍的一种，是由多种病因引起的高级神经中枢结构与功能活动均处于广泛抑制状态，无觉醒和意识、不能自发睁眼、无有目的的自主活动及不能被各种强刺激唤醒是其主要特征。

诊断与评估

意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见急症之一，且病情复杂进展迅速，变化快，猝死率高，因此，及时准确的诊断是抢救成败的关键。临床上，意识障碍经常呈现波动性与移行性。意识障碍通行的分类是根据其严重程度分为嗜睡、昏睡和昏迷。根据临床观察和体会，按意识障碍严重程度、意识范围、思维内容及脑干反射等可分为轻、中、重三级，每级又包括若干类型。临床诊断建议统一使用ICD-10 诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态+时间，如：MCS 3 月，VS 6 月等。

临床医生应使用已被证明有效和可靠的标准化评估方法（如ACRM推荐的）以提高预期目的的诊断准确性。临床医生应使用已被证明有效和可靠的标准化评估方法（如ACRM推荐的）以提高预期目的的诊断准确性。在确定最终诊断之前应鉴别和治疗可能混淆DoC确诊的疾病。临床评估采用CRS-R 作为pDoC 检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R 作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。推荐临床医生对pDoC患者进行全身状况的评定，同时了解可能影响康复进程和疗效的其他相关因素。推荐使用修订版昏迷恢复量表((Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R)为主的量表评定意识状态，多次反复评定选取最优的评估结果；采用多模态评价方法以提高诊断和预后预测的准确性。

神经影像与电生理评估由CRS-R 量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目为fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。

病因病机

意识障碍的病因可以见于多种疾病。以是否伴有神经系统定位征来区分神经系统疾病与全身其他系统疾病。影响pDoC预后的因素很多，一般认为以下因素与预后密切相关，即年龄、病因和意识障碍持续的时间，儿童预后优于成人，外伤性优于非外伤性，病程越长意识恢复的可能性越低。随着生物标志物、神经电生理和神经影像学的研究深人，多模态评估方法和综合的预后预测模型可提高评估准确性，为制定长期康复方案提供依据。

治疗方法

针对 DOC 患者意识恢复的药物研究近年来有一些热点，包括谷氨酸 /γ- 氨基丁酸轴药物如唑吡坦、巴氯芬，多巴胺能药物金刚烷胺等。这些药物安全性相对较好，对一些敏感个体的症状改善已得到核医学及电生理检验证实，而对非敏感个体可能毫无改善。弥漫性或局灶性脑损伤患者对药物的反应未有相关对比评估。其他药物虽在临床上使用，但疗效和安全性未经证实。

2019年6月Lancet杂志对DOC患者的治疗方式做了综述，其中9种重要的治疗手段中，除了盐酸金刚烷胺和唑吡坦药物治疗外，其他都涉及到了对脑网络的神经调控，在DOC患者中产生了显著的效果。其中有创的治疗方式包括DBS、迷走神经电刺激（VNS）、深部超声聚焦刺激；无创的治疗方式包括:音乐、经颅直流电刺激（tDCS）、经颅磁刺激（TMS）、耳穴迷走神经电刺激（taVNS）。这些治疗作为尝试和“最后的办法”，也在临床广泛应用。

在康复促醒治疗中，知觉的重塑主要是通过物理能量的输入，直接对中枢神经系统网络的生长进行影响和塑造，造成知觉的重新获得。主要的康复促醒治疗方法包括TMS和tDCS。高压氧治疗可能通过纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量供应；降低颅内压，减轻脑水肿；改善脑微循环；改善脑干网状激活系统功能等机制发挥促进昏迷觉醒的作用。其他康复促醒技术包括早期移动性康复治疗措施，如卧坐转移训练、床旁坐位训练、床椅转移训练、坐站转移训练、步行训练等。感官刺激疗法包括听觉、言语、视觉、嗅觉、触觉和味觉等，能够潜在地刺激受损神经网络，加速脑的可塑，并避免因感觉剥夺而减缓患者的意识恢复。

中医药治疗意识障碍是祖国医学的特色，其基本原则为:“扶正祛邪，扶正以益肾填精，补气养血为主，祛邪以祛淤血、化痰浊、通经络为主”。中医药疗法救治pDoC患者的历史悠久，方法流派众多，主要包括针灸、中药等。针灸以醒神开窍、启闭固脱为法，属实证者，选取人中、内关、合谷、三阴交、太冲、涌泉、风池、百会、神庭等穴位，运用快速捻针法或电针刺激法，每次1020min,7~10d为1个疗程；属虚证者，包括营养状况不佳、贫血等，选取气海、足三里、太溪、涌泉等穴位，运用针刺补法鼓舞人体正气，百会、神阀、关元用灸法。中药：实证伴高热者可选用安宫牛黄丸，无高热者可选用苏合香丸，中药汤剂以补阳还五汤、化淤通窍方等辨证施治，随证加减，亦可煎剂保留灌肠以清热通腹排便，效果良好。生命体征不稳定，不能耐受者慎用。

近年来，无创神经调控技术（Non-Invasive Brain Stimulation，NIBS）越来越受到神经科学和康复医学领域的重视，相关研究亦揭示了部分大脑结构或者神经元活动与认知之间的相关性。目前研究最多的无创神经调控技术主要包括经颅直流电刺激和重复经颅磁刺激。

尽管意识障碍的临床和基础研究在过去十年中取得了许多进展，但在意识水平诊断、预后评定、治疗技术和康复手段方面仍面临诸多挑战。DOC的诊断和预后模型仍需要在具有大量患者的独立临床中心中获得验证，以便在更多的临床中心推广。

预后

损伤和创伤性病因5个月内诊断出MCS与较好的预后有关，VS/UWS和非创伤性DoC病因与不良预后有关，但个体结局因人而异，预后并非普遍较差。基于神经影像及电生理的脑网络研究发现DoC分为持续性植物状态(Persistent Vegetative State，PVS)和微意识状态(Minimally Consciousness State，MCS)两个层次。PVS意识恢复较困难，而MCS具有较好意识恢复潜力。目前，对MCS应给予更积极治疗已成共识，但却无确切、有效的治疗手段。使原本就存在的医学、伦理及法律问题的争论更加激烈。

近年来，在药物、神经康复等领域都进行了研究和尝试，其中神经调控技术最为突出，极有希望最先成为有效的治疗手段。

另外，由于pDoC的严重性和复杂性，其康复具有很多特殊性，也有很多的治疗难点，不论是意识状态的恢复机制与治疗干预手段，还是各种功能障碍的康复，都需要我们不断探索。随着科技的发展，各种新技术和新方法也将为康复提供新的思路，为pDoC患者带来希望之光。此外，针对这类特殊人群的相关法律法规、伦理问题，医疗保障体系的完善，适合的康复医疗和长期照护机构的建设，伴随终生的基本康复和基础护理的延伸服务，都是巫待解决的问题。

参考文献

赵继宗.意识障碍临床诊疗的现状与进展[J].临床神经外科杂志,2020,17(01):1-3.

慢性意识障碍中国专家共识[J].中国康复理论与实践.2023.29(2):125-139.

慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识. 中华神经医学杂志.2020 年10 月第19 卷第10 期.

Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness．Neurology® 2018;00:1-11. doi:10.1212/WNL.0000000000005926.

林友益,陈善佳,宋海燕.颅脑损伤后意识障碍的无创神经调控治疗进展[J].中国实用神经疾病杂志,2020(10):917-920.