微创经皮肾穿刺联合钬激光治疗幼儿复杂肾结石1例
2017-08-25 那彦群， 陈山 泌尿外科疑难病例讨论精选
小儿尿路结石发病率不高，但多与代谢异常、尿路畸形和感染有关。本文报告了1例“微创经皮肾穿刺联合钬激光治疗幼儿复杂肾结石”病例。
小儿尿路结石发病率不高，但多与代谢异常、尿路畸形和感染有关。本文报告了1例“微创经皮肾穿刺联合钬激光治疗幼儿复杂肾结石”病例。
【病例资料】
患儿男性，18个月。
主诉：间断全程肉眼血尿3个月。
现病史：患儿，男，18个月，河北籍。患儿于2008年2月无明显诱因间断出现全程肉眼血尿，无发热。在当地医院经腹平片和B超显示：左侧肾盂输尿管交界处有一约1.6cm×1.0cm的铸型结石，左肾盂积水，左肾下盏可见多个直径约0.4cm的结石，于2008年5月至我院就诊。既往体健，32周早产儿，母乳喂养至4个月断奶，奶粉喂养并添加辅食，饮食可。
【体格检查】
一般查体及专科查体均未见明显异常。
【辅助检查】
实验室检查：肌酐：56μmol/L；尿酸：204μmol/L；血钙：2.40mmol/L；血磷：.75mmol/L；甲状旁腺激素正常；尿常规示红细胞（3+），白细胞（+）。
影像学检查：B超显示左侧肾盂输尿管交界处有一约1.6cm×1.0cm的结石，左肾盂积水，左肾下盏可见直径约0.4cm的结石。
【术前诊断】
左肾多发结石
【治疗方案】
采用微造瘘的经皮肾镜碎石术。
术中所见：应用气管插管全麻，患儿先取平卧位，双腿屈曲分开，德国wolf” F8/9.8输尿管镜直视下置入膀胱，双侧输尿管口清晰可见，沿左侧输尿管口插入导丝，沿导丝用推管顺利置入4F输尿管导管一根，位置满意。改俯卧位，超定位下十二肋下在腋后线与肩胛下线间穿刺左肾中盏成功，引入导丝，用塑料筋膜扩张器从8F逐步扩张至16F peel-away外鞘，放入F8/9.8半硬性输尿管镜，直视下在肾盂内可见1枚约1.5cm的黄色结石，质地稍硬，肾下盏内可见散在的小结石，用钬激光光纤（600μm，1.5J×10Hz）击碎结石，利用高压循环水冲出碎石，视野内探察肾盂肾盏无明显残留结石后，顺行放置F4.7/24cm双J管，留置14F肾造瘘管一根，患儿术中生命体征平稳，手术时间90分钟，出血10ml。
【术后诊断】
左肾多发结石
【术后诊疗】
术后复查腹平片未见明显阳性结石，术后1个月时在全麻诱导下用输尿管镜将D-J管完整拔除，随访至今结石无复发。
【讨论内容】
文献综述：小儿尿路结石发病率不高，但多与代谢异常、尿路畸形和感染有关。国内学者报道50.6%的患儿合并尿路感染，合并尿路畸形20.0%。近来国内出现较多服用含三聚氰胺的奶粉所致的结石患儿，此例可能与此有关。
一般认为，体外震波碎石（ESWL）为治疗小儿上尿路结石的首选方法，但小儿ESWL风险较大，体位配合差，多需要全麻。Jayanthi等建议ESWL适合治疗直径≤1.5cm不复杂的小儿肾结石。对于此例复杂性结石，碎石的排出存在较多的困难。
1985年Woodside等成功应用PCNL治疗小儿肾结石以来，目前国外多应用经皮肾技术治疗小儿复杂性肾结石，但对于低龄幼儿相关报道很少。而且文献报道多采用20F～30F的Amplatz鞘作为工作通道，尽管结石清除率可达86.8%，但对小儿肾脏损伤较大。
【专家点评】
本例采用经皮微造瘘（16F），利用成人输尿管镜经此通道碎石取石，碎石效果良好。因小儿的肾脏活动度大，集合系统细小，易出血，经皮肾操作存在较大的困难与风险。我们体会应在全麻下手术，采用微造瘘通道为宜；术中操作轻柔，进入小盏时应避免过度摆动镜体，以免撕裂肾脏；尽量缩短手术时间，减低灌注压力，避免水电失衡；同时尽可能将所有残石取净，以免复发。
原始出处：
2. 吴开俊，陆伟，李逊，等.小儿肾结石的ESWL和PCNL治疗.中华泌尿外科杂志，2004，25：130-132
3. Ozden E，Sahin A，Tan B，et al. Percutaneous renal surgery in children with complex stones.J Pediatr Urol，2008，4（4）：295-298
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学习了.谢谢分享!
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学习了谢谢分享
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非常好的文章.学习了.很受益
51
小儿尿路结石发病率不高.但多与代谢异常.尿路畸形和感染有关.
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