徐兵河教授：早期乳腺癌辅助治疗中的加减法策略
2017-10-22 Joy 医学界肿瘤频道
近年来，乳腺癌治疗手段的逐渐增加及治疗方案的不断优化，大大降低了乳腺癌的复发和死亡率，但也无可避免的带来了“过度治疗”这个新问题。于是，人们开始了乳腺癌治疗领域More or Less的探索，力求给患者更精准的个体化治疗。10月21日，在第十二届上海国际乳腺癌论坛的年度回顾中，中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授发表了“改变早期乳腺癌临床实践的重要研究”的精彩报告，通过乳腺癌近期研究进展的盘点和解读，
近年来，乳腺癌治疗手段的逐渐增加及治疗方案的不断优化，大大降低了乳腺癌的复发和死亡率，但也无可避免的带来了“过度治疗”这个新问题。于是，人们开始了乳腺癌治疗领域More or Less的探索，力求给患者更精准的个体化治疗。
10月21日，在第十二届上海国际乳腺癌论坛的年度回顾中，中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授发表了“改变早期乳腺癌临床实践的重要研究”的精彩报告，通过乳腺癌近期研究进展的盘点和解读，为大家深度概括了早期乳腺癌辅助治疗中的加减法策略。
徐兵河教授
1
辅助化疗——合理减
DBCG 07-READ研究旨在对比TOP2A表达正常（TOP2A/CEN17： 0.8~2.0）的早期乳腺癌接受TC方案（多西他赛+环磷酰胺）6周期化疗和EC×3 （EPI＋CTX）序贯T（多西他赛）×3方案辅助化疗的预后差异。
其结果发现EC×3-T×3与TC×6疗效相当，含有蒽环的辅助化疗并不优于不含蒽环类的方案——EC-T方案并未比TC方案在无疾病生存（DFS）及总生存（OS）方面带来更多获益（DFS：HR=1.0，95%CI 0.78-1.28，P=1.0； OS： HR=1.15，95%CI 0.83-1.59，P=0.4）。
可见部分HER2阴性早期乳腺癌患者并未从蒽环类药物中获益，那么哪些患者能豁免蒽环类药物呢？徐教授认为中低危、Ⅰ/Ⅱ期、淋巴结阴性的ER阳性乳腺癌患者可以考虑在辅助化疗中采用“减法”策略。
2
辅助内分泌治疗——推荐加
MA17R研究纳入已完成4.5～6年辅助芳香化酶抑制剂（AI）治疗的ER阳性和/或PR阳性、绝经后且无病生存状态的早期乳腺癌患者，随机分配到来曲唑组与安慰剂组，其结果提示，延长AI治疗至10年，可显着改善患者预后（5年DFS：来曲唑组95% vs 安慰剂组 91%）。
在氟维司群相关的研究中，AI+氟维司群250mg LD相较于AI未能改善患者DFS及无乳腺癌生存率（BCSS），而CONFIRM研究则显示氟维司群500mg对比250mg显着延长晚期乳腺癌患者无进展生存时间（PFS），但还需要进一步设计临床研究验证AI+氟维司群500mg是否能改善HR阳性乳腺癌患者的预后。
徐教授建议，对于他莫昔芬2-3年或5年后的患者可加用AI2.5-5年；对于AI后患者是否继续AI治疗，可根据以下情况进行判断：
加：AI第一年耐受良好、优良的骨健康、年纪更轻、临床病理学因素高风险、淋巴结阳性、更明显的Luminal型（ER+PR+）、基因组学检测高风险。
减：自开始治疗“忍受”AI的不良反应、骨质减少/骨质疏松、年龄更大、临床病理学因素低风险、淋巴结阴性、基因组学检测低LDR风险。
3
辅助抗HER2治疗——谨慎减、酌情加
化疗联合曲妥珠单抗（9周 vs 1年）的非劣效ShortHER研究中，HER2阳性乳腺癌患者被随机分入AC/EC→P或D+H×1年长程治疗组，或D+H×9周-FEC短程治疗组，其结果未能证实9周相对于1年的非劣效性（HR 1.15，90%CI 0.91-1.46）。
曲妥珠单抗辅助治疗早期乳腺癌的PHARE研究结果也没有证明6个月曲妥珠单抗非劣效于12个月。
HERA试验表明，HER-2阳性的早期乳腺癌化疗后，曲妥珠单抗辅助治疗1年较观察组可显着提高DFS，辅助治疗2年无额外获益（2年较1年曲妥珠单抗治疗长期随访DFS相似）。
APHINITY研究旨在评估化疗+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（与化疗+曲妥珠单抗+安慰剂相比）作为辅助治疗的疗效和安全性。其结果显示曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的iDFS显着优于曲妥珠单药（4年iDFS分别为92.3%和90.6%，HR=0.81，P=0.045，绝对获益=1.7%），可谓是带来了“地表最强”的双靶方案。
此外，ExteNET研究为曲妥珠单抗辅助治疗1年后序贯来那替尼1年呈现初步疗效优势。这项多中心Ⅲ期研究对全球2840例HER2阳性早期乳腺癌患者接受1年曲妥珠单抗辅助治疗后，继续来那替尼治疗1年或安慰剂观察，3年随访结果显示，曲妥珠单抗辅助治疗后继续来那替尼治疗1年较安慰剂组显着提高DFS（93.9% vs 91.6%，HR=0.67，95%CI 0.50-0.91，P=0.009）。
所以，化疗联合曲妥珠单抗1年是HER2阳性乳腺癌患者的标准辅助治疗方案，但在高危HER2阳性患者中（包括激素受体阴性和多个淋巴结阳性的患者），可以考虑加用帕妥珠单抗；不推荐辅助抗HER2治疗联合使用拉帕替尼；对于完成一年曲妥珠单抗辅助治疗的患者可考虑继续来那替尼治疗一年。
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