许文兵：难治性哮喘的诊疗策略

　　近10年来，哮喘规范化治疗得到推广，多数哮喘患者的病情可缓解，但也有部分哮喘患者在经过正规治疗后病情仍无法控制。根据文献报告，约5%～10%的哮喘为难治性哮喘。

　　难治性哮喘的诊疗策略

　　北京协和医院呼吸科 许文兵

　　诊断 在诊断难治性哮喘前，须排除其他诊断（例如声带功能紊乱、上气道阻塞性疾病、复发性多软骨炎、气管淀粉样变性、慢性阻塞性肺病、反复误吸等），纠正哮喘加重因素（例如未确定的过敏原、职业性接触、非类固醇类抗炎药过敏、胃食管反流、支气管扩张、慢性感染、心理因素等），且须除外因患者依从性不良造成的治疗无效。

　　难治性哮喘的3种常见临床表型及其特征如下表所示。哮喘的各种表型都是患者遗传因素和环境因素外化所示，无论从临床、病理生理以及治疗等各方面均个体差异很大。

　　对难治性哮喘患者要详细采集病史和体格检查，进行实验室检查（包括免疫球蛋白、血清病毒检测、甲状腺功能等）、过敏原检查、影像学检查、肺功能、诱导痰分析、耳鼻喉科检查（鼻窦CT、鼻内窥镜）、24小时食管测酸和必要时进行心理学测试，以评估其危险因素。

　　治疗 对难治性哮喘患者，应根据临床、病理生理和遗传特征对患者进行归类，根据疾病的激发因素选择疗法并预测反应性，监测治疗效果并分析治疗失败的可能原因，相应调整治疗和个体化治疗。

　　对患者进行分层控制及药物治疗，关注同时存在的其他疾病和危险因素，控制其他伴发可促进哮喘发生的疾病。例如肥胖（肥胖患者体内的高瘦素水平可增加IgE 敏感性，低脂连素水平可促进气道重塑及炎症发生）、呼吸睡眠暂停（此类患者使用持续气道正压通气可帮助控制肥胖并进一步提高哮喘控制水平）、妊娠女性过量使用维生素及叶酸可能会增加儿童哮喘发病率等。同时，还应评估患者的心理健康状态，例如关注固执抑郁个性或其他慢性心理疾病。

　　难治性哮喘的治疗前景是靶向治疗，例如抗IgE治疗（降低循环中和与细胞结合的IgE，初步提高哮喘的控制水平，减少吸入激素的量，减少发作）、抗白介素（IL）-5治疗（减少循环和气道的嗜酸粒细胞数量，对肺功能和临床症状有一定效果）以及抗IL-4治疗（减少IgE）。