治疗SLE常用的细胞毒免疫抑制剂

系统性红斑狼疮（SLE）是一组高度异质性的一类疾病。轻者可以不需要用药，只需要随访观察，重者可以迅速进展甚至危及生命。免疫抑制剂的使用可降低激素的累积使用量及预防疾病复发。对难治性（经常规疗法治疗效果不佳）或复发性SLE患者，使用免疫抑制剂可减少激素的使用量，控制疾病活动，提高临床缓解率。免疫抑制剂包括细胞毒免疫抑制剂和非细胞毒免疫抑制剂。

风湿免疫科使用治疗SLE的细胞毒免疫抑制剂主要是环磷酰胺（CTX）和甲氨蝶呤（MTX）。

CTX 

１）CTX通过抑制B细胞增殖和抗体生成，对体液免疫具有强而持久的抑制作用，它一直保持着治疗风湿病最强效的地位，无法动摇。对于重症SLE，它常具有挽救生命的作用。 

而对反复复发的SLE，它可以在较大程度上逆转或阻止慢性病变的发展，防止脏器的慢性功能衰竭。一般认为，危重免疫性炎症如果没有CTX的使用禁忌，就应该首选CTX。 

２）CTX最致命的副作用是骨髓抑制和感染，主要与CTX的单次剂量、冲击间隔期，以及患者当时的体质和耐受性有关，而与长期的累积剂量无关。随着CTX的累积剂量增大，新的需要关注的问题是：性腺损害和远期肿瘤发生率增高。

３）IV-CTX最大的优点就是可以灵活掌握给药剂量和给药间隔期。只要做足了感染的预防，每次给药的剂量和间隔期主要是根据患者当时病情严重程度、体质耐受程度、感染的威胁程度，这三者进行权衡。

可以是200mg隔日1次、400mg或600mg每周1次或隔周1次、800mg至1200mg隔周1次、每3周1次、每4周1次、每3个月1次等等。更危重的患者，甚至可以是首剂400mg或600mg，随后200mg隔日1次。也可以开始时200mg每日1次，几次后改隔日1次。

IV-CTX的剂量密度与疗效有关，也与近期不良反应有关，在权衡好疗效和安全性的前提下，对于有经验的专科医生，IV-CTX可以没有固定的给药剂量和间隔时间。

MTX

1）许多报道认为，MTX能控制SLE的关节炎、皮肤病变、发热和浆膜炎等。如果没有使用CTX的指征，几乎均可以考虑是否使用MTX，至少可以发挥“激素助减剂”作用，帮助减停激素。特别是对激素治疗效果差、激素减停困难的患者。

2）MTX对伴有内脏损害，特别是狼疮性肾炎的患者，疗效不及CTX。CTX用于比较重症的病例，而MTX则用于大多数中等活动度的SLE。考虑到CTX的副作用，如果没有出现严重的内脏损害，应该选用MTX或硫唑嘌呤（AZA）。

3）鞘内注射MTX可用于治疗急性期脑膜白血病和SLE脑炎。

4）事实上，注射MTX效果优于口服MTX。

5）少数患者出现轻度肝酶增高，通常停药后数周恢复。极个别患者出现严重骨髓抑制和间质性肺炎，需要停药。次日使用叶酸10-15mg可以减少副作用，而不降低其疗效。

细胞毒免疫抑制剂作用在原始免疫细胞的产生和增殖，是免疫炎症的源头，有利于免疫重建，因其强而持久的免疫抑制作用，被认为是SLE中最靠近“治本”的两种药物。

参考文献：

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