类风湿关节炎的心血管并发症及管理

类风湿关节炎(RA)是多种心血管疾病发生的独立危险因素，其风险增加1.5倍，以下就RA相关心血管并发症及其管理进行描述。

心包炎

RA本身发展为RA-ILD的可能性较小，多因各种致病因素诱发。促使RA发展为RA-ILD的公认致病因素包括吸烟、男性、高龄，其中诱发ILD的关键致病因素为吸烟。其他潜在致病因素包括胃食管反流病、肺泡表面活性蛋白异常、内质网应激、端粒长度以及气道微生物防御相关的特定基因突变等。

心肌炎

心肌炎在RA中很罕见，通常与活动性关节病和RA的其他关节外表现相关。肉芽肿性心肌炎在RA中比间质性心肌炎更常见。可以使用超声心动图评估左心室射血分数，很少需要心室活检。在心肌炎的诊断中，心脏磁共振成像是一种新兴的非侵入性检查方法。糖皮质激素是首选的治疗方法。免疫抑制疗法如硫唑嘌呤和环磷酰胺可用于对GCs无反应的患者。使用抗肿瘤坏死因子药物是有争议的，因为当用于严重心力衰竭患者时，它们会增加死亡率。

充血性心力衰竭

与普通人群相比，RA患者的充血性心力衰竭（CHF）发生率增加。炎症刺激似乎在RA患者的CHF发展中起重要作用。RA中使用的药物如抗TNF药物，NSAIDs和长期使用高剂量GC可能导致CHF。RA患者CHF的诊断和治疗与无RA患者相似。

心肌病和心包积液

RA患者发生心包积液的风险高于对照组。虽然心包积液是RA的常见心脏并发症，但在大多数情况下，是轻度和无症状的。此外，在活动性类风湿病中发现左心室收缩期心肌功能降低，与对照组相比，RA患者充血性心力衰竭的发生率增加是死亡的主要原因，与缺血性心脏病相似。动物模型证实了类风湿性关节炎对心脏分子重塑和收缩功能的长期影响。

心律失常

越来越多的证据表明，心律失常在风湿性关节炎患者中也更为常见。在最近对三项研究的荟萃分析中，RA患者与对照组发生房颤的合并风险比为1.29 (95% CI: 1.05-10.59)。即使在对心肌梗死进行调整后，RA患者的心脏猝死风险仍比一般人群高出两倍。也有证据表明QT间期异常和心血管性自主神经系统功能障碍在RA患者中比在普通人群中更常见。确切的机制尚不清楚;动物模型似乎指向心房心律失常的重构。 

瓣膜增厚和结节

与一般人群相比，RA患者中慢性炎症的存在使瓣膜结节的风险增加十倍以上。其他瓣膜病变（狭窄、功能不全或脱垂）在RA患者中也更为普遍。

卒中

缺血性中风是动脉粥样硬化的结果，因此RA患者的风险将会增加。这由几项荟萃分析研究的结果支持的，这些研究报告的发病率比为1.91，标准化死亡率(致命中风)为1.08-2.00，优势比为1.64-1.68。这一风险在患有RA年轻人(< 50)中明显更高。此外，与其他因素无关，RA可使缺血性中风的复发风险高达47%，短暂性缺血发作的风险高达41%。

淋巴阻塞

RA罕见的并发症是淋巴阻塞。文献中描述的病例非常少。病理生理学可能是复杂的，与慢性炎症、肌肉缺乏活动或药物的副作用有关。

外周血管疾病

外周血管疾病（PVD）在RA患者中比在一般人群中更普遍。一项针对234名RA患者和102名对照者的非吸烟受试者的研究表明，RA患者（19％）的外周动脉异常（踝臂指数异常和/或外周动脉闭塞的证据）高于对照组（5％）。在一项对609名患者进行的回顾性研究中，严重关节外病变的RA患者的PVD发生率明显高于无关节外病变的患者（HR：2.29,95％CI：1.20-4.34）。

其他心脏并发症

全身性RA相关淀粉样变性的罕见表现之一是心脏淀粉样变性。诊断的金标准是心肌活检，但它是侵入性的，因此越来越多地使用其他新的模式，如心脏磁共振成像。由于相关的心力衰竭，预后通常很差。细胞毒性药物和DMARDs可暂时改善心脏功能，但即使经过积极治疗，仍会发生进行性器官衰竭。

非感染性或自身免疫性心内膜炎是RA的罕见但严重的并发症。它可能导致栓塞性疾病或瓣膜功能障碍，可能需要瓣膜修复或更换。除动脉粥样硬化疾病外，心肌缺血也可发生于继发血管炎的RA患者。

参考文献：

【1】Rawla P. Cardiac and vascular complications in rheumatoid arthritis[J]. Reumatologia, 2019, 57(1): 27.