无排卵性异常子宫出血病例分析
2019-09-24 不详 中国妇产科网
患者，女，46岁，不规则出血1个月，体重指数：25kg/m2 。查超声：子宫内膜0.8cm，血红蛋白：73g/L
问
患者，女，46岁，不规则出血1个月，体重指数：25kg/m2 。查超声：子宫内膜0.8cm，血红蛋白：73g/L
性激素检查：FSH 22.02 IU/L，LH 9.13 IU/L，E2 76pmol/L，P 0.87nmol/L，T 0.44nmol/L，PRL16.99ug/L，甲状腺功能：正常。妇科检查：未见异常。考虑为绝经过渡期无排卵性异常子宫出血，患者不想刮宫止血，故第一步止血使用地屈孕酮10毫克Q8h，一周后，减量为10毫克Q12h，服至第3天开始大量出血，2小时换一次卫生巾。请问出血原因，如何处理？可否使用复方短效口服避孕药治疗？
答
（一）绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的治疗
异常子宫出血首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），才能考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。
第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中绝经过渡期无排卵性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。
1．性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。以往指南中对于血红蛋白≥80g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。但是子宫内膜脱落法可使子宫内膜完全剥脱，正因为非常完全，所以可能会导致血红蛋白下降20～30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血。目前《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》：把Hb≥90g/L做为使用子宫内膜脱落法的参考。
对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的使用子宫内膜萎缩法。
《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》：对于绝经过渡期患者可使用炔诺酮、甲羟孕酮等。炔诺酮5～10mg/d，甲羟孕酮10～30mg/d，连续使用10～21天，血止、贫血纠正后停药；或者也可在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，如果在减量的过程中有不规则出血，返回到前面的剂量。一直使用到血色素恢复正常再停药。在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中：对于绝经过渡期患者，不推荐大剂量（2～3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险。
2．刮宫术 2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中：推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择，对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
3．辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
无排卵性异常子宫出血在诊断时，有两大过滤网来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，考虑可能为无排卵性异常子宫出血，则可先使用性激素来止血。使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗过程中，仍然会有不规则出血，这时我们需要进行宫腔镜下诊刮术。此时性激素治疗为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。所以我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。
第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。
如何调整月经周期呢？无排卵性异常子宫出血在排除了器质性病变后，属于Ⅱ型排卵障碍。而Ⅱ型排卵障碍的患者（绝经过渡期排卵障碍多见于卵巢储备功能降低；少见于部分甲状腺、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病导致的排卵障碍）是由于没有排卵，没有排卵就没有黄体形成，没有黄体形成就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。
所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可（其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，而甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要纠正原发疾病）。
（二）分析病例
患者通过初步检查，暂考虑为绝经过渡期由于卵巢储备功能降低导致的无排卵性异常子宫出血，目前血红蛋白：73g/L，可以选用子宫内膜萎缩法。
《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》：子宫内膜萎缩法对于绝经过渡期患者可使用炔诺酮、甲羟孕酮等。这2个孕激素与我们平时使用的天然孕酮和地屈孕酮并不等同，它们是高效的孕激素，所以使用期间可以抑制卵泡发育、抑制排卵，也能很好转化子宫内膜、使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。这些高效孕激素常见的有：甲羟孕酮、炔诺酮、左炔诺孕酮等。
但是由于这些高效孕激素是合成孕激素，而且具有雄激素活性，如果长期使用，可以导致恶性、头痛、乳房胀痛、水钠潴留、体重增加、轻度抑郁及血栓等，而且还会加重原有代谢性疾病。所以在无排卵性异常子宫出血第二步调整月经周期长期管理中，一般不选用。
而黄体酮胶囊、地屈孕酮这些天然或接近天然的孕激素，长期使用不会导致代谢性疾病的发生，血栓的风险也非常低，常用于AUB-O第二步调整月经周期长期管理中。但是由于其效能不及甲羟孕酮、炔诺酮，故很少用于子宫内膜萎缩法中。
另外复方短效口服避孕药雌激素和孕激素都是非常高效的，所以能很好抑制性腺轴、抑制卵泡发育达到避孕的作用。由于COC中孕激素活性要远大于雌激素活性，所以我们也可以把其看做高效孕激素，故以往功血指南中是把复方短效口服避孕药归入子宫内膜萎缩法中的。但是由于其所含有高效雌激素，血栓风险高，故在使用时需要排除血栓的高危因素。
也就是说，在治疗无排卵性异常子宫出血第一步止血中，子宫内膜萎缩法和第二步调整月经周期时，都需要使用孕激素，但是由于效能及副作用不同，使用方案也不同。子宫内膜萎缩法常使用高效合成的孕激素如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮；调整月经周期长期管理时推荐使用微粒化黄体酮或地屈孕酮。
此患者血色素比较低，医生选用了地屈孕酮10毫克Q8h一周后，减量为10毫克Q12h，服至第3天开始大量出血，2小时换一次卫生巾。我们刚才已经分析，子宫内膜萎缩法中常使用的是高效孕激素，而地屈孕酮效能并不是很强，所以在使用过程中，如果使用的剂量能止血，不能像高效孕激素那样减量，要维持原剂量用下去，直到血色素恢复正常后再停药，待撤退性出血后则可顺利进入第二步调整月经周期。目前患者出血较多，建议换为高效孕激素炔诺酮或甲羟孕酮治疗，一直用到血色素恢复正常后再停药。如果在使用性激素治疗过程中，仍有不规则出血，则要考虑是否存在子宫内膜病变，此时需要做宫腔镜下诊刮术。
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