糖尿病性高血压的治疗
2018-09-03 小月 医学论坛网
肥胖已被证明是冠心病的独立危险因素。与肥胖相关的胰岛素抵抗导致其他心血管危险因素的发生，包括血脂异常、高血压和2型糖尿病。高血压和糖尿病并存增加了发生大血管和微血管并发症的风险，从而使患者易发生心脏死亡、充血性心力衰竭、冠心病、脑血管和周围血管疾病、肾病和视网膜病变。体重减轻增加胰岛素敏感性，改善血糖和血压控制。二甲双胍治疗还能提高胰岛素敏感性，并与肥胖糖尿病患者心血管事件减少有关。糖尿病患者抗高
肥胖已被证明是冠心病的独立危险因素。与肥胖相关的胰岛素抵抗导致其他心血管危险因素的发生，包括血脂异常、高血压和2型糖尿病。高血压和糖尿病并存增加了发生大血管和微血管并发症的风险，从而使患者易发生心脏死亡、充血性心力衰竭、冠心病、脑血管和周围血管疾病、肾病和视网膜病变。体重减轻增加胰岛素敏感性，改善血糖和血压控制。二甲双胍治疗还能提高胰岛素敏感性，并与肥胖糖尿病患者心血管事件减少有关。糖尿病患者抗高血压治疗可降低心血管死亡率，减缓肾小球功能下降。然而，药物治疗应考虑抗高血压药物对胰岛素敏感性和脂质谱的影响。利尿剂和β受体阻滞剂降低胰岛素敏感性且甘油三酸酯水平增加,而钙通道阻滞剂在代谢上的作用表现为中性。ACE抑制剂则增加胰岛素敏感性。对于高危高血压糖尿病患者，血管紧张素转换酶抑制剂已被证明具有额外的肾和血管保护作用。由于高血压和血糖控制是肥胖糖尿病高血压患者心血管预后的重要决定因素，因此强烈建议减肥、体育锻炼以及联合使用抗高血压和胰岛素增敏剂以达到目标血压和血糖水平。
2型糖尿病患者常伴有高血压。与1型糖尿病的高血压相比，3型糖尿病的高血压甚至在不涉及肾脏的情况下发生。2型糖尿病和高血压的风险与肥胖和脂肪集中分布密切相关。包括肥胖、高血压、2型糖尿病和血脂异常的异常被称为代谢综合征。胰岛素抵抗和高胰岛素血症是代谢综合征的特征，这种情况与高心血管风险、发病率和死亡率有关。高胰岛素血症可导致高血压和血脂异常，从而使患者易患动脉粥样硬化。血浆胰岛素水平的升高可能通过多种机制提高血压水平，包括增加交感神经活动和钠潴留。肥胖引起的肾髓质改变，导致肾素-血管紧张素系统的激活，也可能导致内脏肥胖患者钠潴留和高血压。
糖尿病患者高血压的治疗
糖尿病患者高血压的发生是微血管疾病的倍增危险因素，导致心脏死亡、冠心病、充血性心脏病、脑血管疾病、外周血血管疾病的风险增加。大血管并发症是糖尿病患者死亡的主要原因，无高血压与生存率的增加有关。
由于高血压是II型糖尿病心血管事件的主要决定因素，因此对这些患者必须严格控制血压。事实上，正如英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)所显示的那样，在2型糖尿病患者中，严格控制血压的好处可能甚至大于强化血糖控制的好处。然而，临床医生应该尽可能严格地控制血压和血糖。
非药物治疗
肥胖糖尿病合并轻度高血压时，应鼓励采取非药理学措施。其中包括减肥、增加体育活动、减少饮食中的钠摄入量、戒烟和避免过量饮酒。减轻体重和增加体力活动将通过降低胰岛素抵抗来改善血糖控制。然而，尽管肥胖患者的体重减轻有明显的心血管益处，包括血压降低和脂质改善，但没有证据表明这些改变与死亡率降低有关。
药物治疗
治疗高血压和糖尿病的肥胖患者的药物选择必须考虑到体重、代谢紊乱和糖尿病和/或高血压并发症的影响。
抗糖尿病的治疗
在用于2型糖尿病的口服抗糖尿病药物中，二甲双胍和噻唑烷二酮通过提高胰岛素敏感性和降低血压来改善葡萄糖耐受性。UKPDS研究旨在比较强化血糖控制的影响。虽然不同的治疗方案（饮食，磺脲类，二甲双胍和胰岛素）与常规治疗≈4000例2型糖尿病患者的糖尿病微血管和大血管并发症有关。经过10年以上的研究，强化组糖化血红蛋白平均含量为7%，常规组为7.9%。这导致任何糖尿病相关终点减少12% (P=0.029)，在强化治疗组任何糖尿病相关死亡减少10% (P=0.34)。这组患者的风险降低主要是由于微血管终点风险降低了25% (P=0.009)。大血管疾病没有减少。心肌梗死减少16%，无统计学意义(P=0.052)。纳入UKPDS的1700名超重患者(>120%的理想体重)被纳入一个单独的治疗群，将强化血糖控制、二甲双胍和常规治疗进行比较。二次分析比较了342例使用二甲双胍和951例使用磺脲类药物或胰岛素强化治疗的患者。在10年间，二甲双胍组糖化血红蛋白平均水平为7.4%，而常规组为8.0%。使用二甲双胍治疗可使糖尿病相关终点的风险降低32%，糖尿病相关死亡的风险降低42%，全因死亡率降低36%。与使用磺酰脲类药物或胰岛素强化治疗组相比，二甲双胍治疗组在任何糖尿病相关终点、全因死亡率和卒中方面也有更大的降低(P<0.0034)。与磺酰脲类药物或胰岛素治疗相比，二甲双胍治疗还与体重增加更少、低血糖发作更少以及胰岛素血浆水平更低有关。然而，与其他降压药或血糖药相比，二甲双胍引起的胰岛素敏感性的改善是否能带来长期的心血管益处尚不清楚。
抗高血压治疗
作为一般规则，最重要的目标是将血压降低到尽可能接近正常值。正如高血压最佳治疗（HOT）试验所建议的那样，2型糖尿病患者的血压目标应为舒张压≤80mm Hg; 85毫米汞柱显示出较低的心脏保护作用。在UKPDS中发表了类似的结果.在后一项研究中，1148名接受卡托普利或阿替洛尔治疗的患者被随机分配到目标血压<150/85 mm Hg（紧密组）或<180/105 mm Hg（较少紧密的团队）。在研究结束时，两组的血压水平分别为144/82 mm Hg和154/87 mm Hg。随访8至9年后，低血压组患者的糖尿病相关终点减少24％，包括微血管疾病;中风减少44％;与糖尿病相关的死亡人数减少32％。与高血压组相比，他们还发现视网膜病变的发生率降低了34％。重要的是要强调，紧张血压控制组中29％的患者需要≥3种抗高血压药物。
降压药
ACE抑制剂和Ang II拮抗剂
这类药物具有许多优点，可能反映了血管紧张素(Ang) II在肾功能恶化和动脉粥样硬化发展中的重要作用。在1型糖尿病患者中，ACE抑制剂(ACE- Is)已被证明可以降低肾衰竭的进展速度，是唯一一种抗高血压药物，即使血压没有降低，也能降低蛋白质的排泄。
在临床上，ACE-Is可能不足以降低血压，而且可能需要其他降压药。ACE-Is与利尿剂和钙阻滞剂有协同作用。此外，它们对脂质代谢没有有害影响，甚至可能通过改善碳水化合物代谢来降低脂质水平。提高葡萄糖利用率的机制可能包括ACE-I增加激肽生成。一种可能的解释是，由激肽引起的血流量增加可能通过促进组织更好的胰岛素输送和葡萄糖吸收来影响胰岛素敏感性。在正常大鼠中，我们已经证明使用缓激肽抑制剂可能降低胰岛素敏感性
霍普研究最近显示了转化酶抑制的心脏保护作用，旨在评估雷米普利在9297例年龄≥55岁，曾患有心血管事件或糖尿病加1种其他心血管危险因素的患者中的心血管益处。主要结果是心肌梗塞，中风或心血管原因死亡的综合结果。在平均5年的时间内，雷米普利治疗组的任何主要终点的相对风险为0.78（P <0.001）.在本研究中未纳入临床蛋白尿的3577名糖尿病患者中，雷米普利降低了风险。合并主要结果25％（P = 0.0004），心肌梗死22％（P = 0.01），卒中33％（P = 0.074），心血管死亡37％（P = 0.0001），总死亡率24％（ P = 0.004），外伤性肾病24％（P = 0.027）.本研究中雷米普利的益处大于观察到的血压影响。 Ang II形成的抑制或缓激肽浓度的增加可能是ACE-1对动脉壁的保护作用的一些机制。
当患者肾功能下降时，应密切监测血液中的钾含量。高钾血症是糖尿病肾病患者ACE-I悬浮的常见原因。糖尿病患者似乎更容易发生高钾血症，这可能是因为醛固酮的分泌减少
从实验和临床数据来看，用Ang II阻滞剂阻断肾素-血管紧张素系统，似乎和ACE-I一样具有保护作用。正在进行的2型糖尿病临床试验将使我们对其在临床实践中的作用有一个更明确的答案
利尿剂
这些药物，加上限制盐的摄入，是糖尿病肥胖患者控制血压最常用的药物。与ACE-I的联系增强了抗高血压作用，降低了低钾血症可能加重胰岛素抵抗的机会。最近，使用低剂量(12.5 - 25毫克)噻嗪治疗已被证明可以减少因利尿剂治疗而引起的代谢紊乱。来自老年患者收缩期高血压(SHEP)研究的30个结果表明，氯沙利酮治疗(剂量12.5 - 25mg)预防糖尿病患者心血管事件的效果是非糖尿病高血压患者的两倍。在临床实践中，如果不使用利尿剂，几乎不可能控制糖尿病患者的血压。最常见的是，噻嗪类药物必须被更有效的环路利尿剂取代，以控制血压，尤其是在肾脏损害进展时。
β受体阻滞剂
在β受体阻滞剂治疗期间，肥胖患者的胰岛素抵抗增加.然而，在临床实践中，β-受体阻滞剂经常用于纠正心动过速，帮助降低血压，并协助二级预防心肌梗塞。 在UKPDS中，尽管与体重增加有关，但阿替洛尔在预防血管疾病方面与卡托普利一样有效。
钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂在降低血压方面非常有效，并且对于葡萄糖和脂质特征是代谢中性的。 HOT试验显示长效二氢吡啶类钙阻滞剂非洛地平的心血管保护作用.在这项大型研究中（≈19000名受试者），患者被随机分配到3个目标舒张压：≤90mmHg，≤85mmHg， 和≤80mmHg。 在1501名糖尿病高血压患者的一部分中，与≤90mmHg组相比，≤80mmHg组心血管事件的相对风险降低（相对风险，0.49）。
欧洲安慰剂对照收缩期高血压试验(收缩期试验)分析了尼群地平对老年人收缩期高血压的影响。糖尿病患者(n=492;在研究的患者中，尼群地平组血压比安慰剂组低8.6/3.9 mm Hg。在中位随访2年后，积极治疗可使心血管事件减少69%，心血管死亡率降低76%，总死亡率降低55%。这些减少比研究中观察到的非糖尿病患者要多。然而，根据福辛普利氨氯地平心血管事件试验(FACET)和糖尿病适当的血压控制(ABCD)临床试验的结果，钙通道阻滞剂似乎并没有ACE-Is那样对冠心病的保护作用。
由于高血压水平是肥胖的糖尿病性高血压患者心血管结局的重要决定因素，因此强烈建议更严格地控制血压。在肾功能正常的糖尿病患者中，目标收缩压应<130 mm Hg;目标舒张压<85 mm Hg 。然而，如果患者出现肾功能不全并排出> 1至2克蛋白质/ 24小时，则目标血压控制应为120/75 mm Hg。对于高血压糖尿病患者的肾脏和血管保护，肾素 - 血管紧张素系统的阻断似乎很重要。由于血糖控制不良已被证明会导致血管病变，对于胰岛素抵抗型肥胖患者，最好使用胰岛素增敏剂。治疗的目标应该是当测定方法的上限接近6%时，糖基化血红蛋白降低到低于7%的值。由于这些目标难以实现，减肥、体育锻炼以及几种降压药和抗糖尿病药的组合通常是必要的。
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