基层高血压患者，要不要强化降压？

强化降压是指在患者能够耐受且不需要过于复杂治疗方案的前提下将高血压患者血压控制在比现行临床标准更低的水平。最初强化降压只是一个模糊的概念，在不同历史时期有不同的血压目标值。目前强化降压多意味着将一般成年人的血压控制在＜130/80 mmHg。

近日，在第33届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2022（GW-ICC/AHS.22）上分享报告，详细讲解了针对强化降压策略国内外更新的一系列指南与最新的研究证据，强调强化降压对基层患者的重要意义。本报整理大会报告内容，以飨读者。

国内外指南对强化降压的建议

2017年美国高血压指南建议，对于平均收缩压≥130 mmHg的非住院门诊社区居住成年人（≥65岁），收缩压目标值应控制在130 mmHg以下；对于患有高血压、存在多种合并症、预期寿命有限的老年人（≥65岁），可根据临床情况、患者意愿和基于团队的风险/收益评估方法，对降压强度和降压药物的选择做出合理决定。

2018年加拿大高血压指南建议心血管疾病高危患者的收缩压目标值应控制在120 mmHg以下，包括以下几类患者：

①临床型或亚临床型心血管疾病患者；

②慢性肾脏疾病患者[非糖尿病肾病、蛋白尿＜1 g/d、估算的肾小球滤过率为20～59 ml/（min·1.73m2）]；

③10年预期心血管风险≥15%的患者；

④具有一个以上强化降压指征且年龄≥75岁的患者。

2020年国际高血压学会全球高血压实践指南建议，＜65岁患者的血压控制目标为＜130/80 mmHg，但不宜＜120/70 mmHg；＞65岁患者的血压控制目标为＜140/90 mmHg。

2021年世界卫生组织成年人高血压指南建议无合并症的高血压患者血压控制目标为<140/90 mmHg。对于确诊心血管疾病的高血压患者，以及存在心血管疾病高风险的高血压患者（包括心血管事件高风险、糖尿病、慢性肾脏疾病），指南建议收缩压的控制目标为＜130 mmHg。

2021年欧洲心血管疾病预防指南建议，首先将所有高血压患者的血压控制在＜140/90mmHg，然后根据患者具体情况决定是否进行更严格的血压控制。指南推荐多数18～69岁的患者应将收缩压控制在120～130mmHg之间。对于正在接受降压药物治疗的≥70岁高血压患者，指南推荐将收缩压控制目标设为＜140mmHg；若能耐受建议降至＜130mmHg。所有高血压患者的舒张压目标值均应＜80mmHg。

2022年中国台湾地区高血压指南将高血压诊断标准调整为≥130/80 mmHg，并且推荐＜130/80 mmHg作为多数高血压患者的血压控制目标。如果能够耐受，对于动脉粥样硬化性心血管疾病患者、4/5期慢性肾脏疾病患者以及伴有靶器官损害的糖尿病患者，指南推荐血压控制＜120/80 mmHg。

2022年《强化血压控制中国专家建议》推荐，在能耐受的前提下，应将＜130/80 mmHg作为大多数高血压患者的血压控制目标。

强化降压获益的研究证据

2021年5月发表的降压治疗试验协作组（BPLTTC）荟萃分析结果表明，随访4年期间，无论基线血压水平如何，无论是否合并心血管疾病，收缩压每降低5 mmHg，主要心血管不良事件（MACE）风险降低约10%；卒中、冠心病、心力衰竭与心血管死亡风险分别降低13%、7%、14%与5%。

2021年9月发表的BPLTTC再分析研究探讨了不同年龄与不同基线血压组患者积极降压的获益情况。BPLTTC再分析结果显示，年龄较大组患者的绝对风险降低幅度更为显著；未发现不良反应发生率与基线血压水平以及基线年龄有关；老年人应用降压药物治疗同样安全有效，没有证据显示不同基线收缩压或舒张压水平（低至120/70 mmHg）的老年患者在降压预防MACE的疗效方面存在差异。研究作者认为在降压治疗指南中不应根据不同年龄设定各异的血压控制目标。

收缩期血压干预试验（SPRINT）结果显示，与平均收缩压降至133 mmHg的标准降压相比，将平均收缩压降至121 mmHg的强化降压，显著降低了各种心脑血管并发症的发生率，特别是心力衰竭的发生风险。此外，相较于标准降压组，强化降压组的心血管事件减少了25%，全因死亡率降低了27%。

老年高血压患者血压干预策略研究（STEP研究）纳入8511例60～80岁高血压患者，强化降压组收缩压控制目标为110～130 mmHg，标准降压组的收缩压控制目标为130～150 mmHg，中位随访时间为3.34年。研究结果表明强化降压治疗可使主要复合终点风险显著降低26%。

关于强化降压的种种顾虑

尽管强化降压的理念已是大势所趋，但部分医师在应用时仍存在一些顾虑，主要包括以下几个方面。

强化降压会增加直立性低血压风险吗？　

2021年1月，一项发表于《内科学年鉴》上的研究表明，对于多数高血压患者，强化降压不会增加直立性低血压风险，相反可能会降低这种风险。

强化降压会减少冠脉血液供应吗？　

SPRINT研究结果显示，强化降压不会增加缺血性冠脉事件风险，反而会降低全因死亡率。强化降压是降低冠心病患者全因死亡率的保护性因素。

强化降压会减少脑血液灌注吗？　

SPRINT系列研究（SPRINTMIND研究）结果显示，与标准降压相比，强化降压不仅不会减少脑血液灌注，反而会增加脑血液灌注，尤其是针对既往有心脑血管病史的患者。

2022年发表的另一项研究（RESPECT研究事后分析）显示，对于有脑梗死病史的患者，接受强化降压治疗（＜120/80 mmHg）不会对复发性缺血性卒中事件增加风险产生影响，但能显著降低出血性卒中的发生率，有卒中病史的患者接受强化降压治疗仍然存在整体获益。

推广强化降压对基层患者意义重大

基于国内外指南建议与研究证据，＜140/90 mmHg的血压控制目标不能使高血压患者最大程度获益，在能够耐受的情况下，应将多数高血压患者的血压控制在＜130/80 mmHg。对于高龄、衰弱、预期寿命较短的患者，应遵循个体化原则，逐渐增加治疗强度，密切监视不良反应。

基层医疗机构是防控高血压的主战场，但是我国基层大量患者血压未能得到满意控制。以130/80 mmHg作为大多数高血压患者的目标值具有良好的安全性，也是大势所趋，因此不能剥夺基层患者获益的权利。

笔者建议应该及时向基层推广强化降压的理念，让更多的高血压患者获益，这有助于提高整体人群的血压控制率。同时，应加强血压水平与不良反应监测，及时发现不耐受的患者。此外，应加强基层医务人员的专业化培训，提高其对患者的血压管理专业水平。