韩国咳嗽诊疗指南（中文版）
2016-06-14 MedSci MedSci原创
咳嗽是许多呼吸道疾病的最常见症状之一。韩国结核病与呼吸病研究院组织成立了咳嗽指南委员会并由该委员会制定了咳嗽指南。该指南旨在指导临床医生正确诊断和有效治疗咳嗽。 本文提供咳嗽诊疗建议及指南概要，同时提供一套有关急性、亚急性、慢性咳嗽的诊疗方案。对于慢性咳嗽，需要考虑上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流性疾病（GERD）。如果疑诊UACS，可经验性使用第一
咳嗽是许多呼吸道疾病的最常见症状之一。韩国结核病与呼吸病研究院组织成立了咳嗽指南委员会并由该委员会制定了咳嗽指南。该指南旨在指导临床医生正确诊断和有效治疗咳嗽。
本文提供咳嗽诊疗建议及指南概要，同时提供一套有关急性、亚急性、慢性咳嗽的诊疗方案。对于慢性咳嗽，需要考虑上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流性疾病（GERD）。如果疑诊UACS，可经验性使用第一代抗组胺剂及鼻减充血剂。疑诊CVA，则推荐使用吸入性激素。疑诊GERD，可用质子泵抑制剂。慢性咳嗽还应考虑以下病因，包括慢性支气管炎、支气管扩张症、细支气管炎、肺癌、误吸、血管紧张素转换酶抑制剂、习惯性、心因性、间质性肺疾病、环境及职业因素、肺结核、阻塞性睡眠呼吸障碍、腹膜透析、不明原因咳嗽等。绝大多数治疗证据级别较低。因此，本指南中，多数建议是基于专家经验而制定。必须对咳嗽的病因治疗作进一步研究。
前言
咳嗽是许多呼吸道疾病的最常见症状之一。尽管各国已经有各自的咳嗽指南，韩国尚未完成指南发布。2013年3月，韩国结核病与呼吸病研究院组织成立了咳嗽指南委员会。2013年3月至2014年10月，由该委员会制定并发布了咳嗽指南。该指南旨在指导临床医生正确诊断和有效治疗咳嗽。本指南仅限于成人患者。本指南以证据作为基础。指南委员会以关键问题在三个医学数据库及三种韩国医学杂志中搜寻证据，数据库包括Medline、Embase、Cochrane图书馆，杂志包括结核与呼吸疾病、韩国医学杂志、变态反应哮喘与呼吸疾病。证据水平由建议评价分级、开发及评估方法加以评估[1]。建议强度由专家委员会正式投票决定。指南于2014年10月以韩文形式发表。本文就该建议及指南加以概述。
1. 咳嗽的定义、发病机制、流行病学
1）概要：
咳嗽是正常的防御机制。但严重而持久的咳嗽是就诊的最常见症状。
2. 咳嗽分类
1）概要：
咳嗽可以分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3-8周）、慢性咳嗽（>8周）；
按照病程长短分类有利于鉴别咳嗽病因。
3. 急性及亚急性咳嗽
1）建议：
不应使用β2激动剂以改善症状（证据水平，低；推荐强度，强）。
考虑到抗生素的毒副作用，经验性抗菌治疗只用于有脓性痰的病人（证据水平：高；推荐强度：弱）。
2）概要：
急性咳嗽可能是某些严重疾病的早期表现，如间质性肺疾病的急性恶化、充血性心力衰竭、肺结核、支气管腔内新生物、异物吸入等。因此，需要将上述疾病纳入急性咳嗽的鉴别诊断范畴（图1、图2）；
考虑到韩国肺结核的流行情况，急性咳嗽2周以上，须行胸部X线检查；
因为一些严重疾病在老年人中，症状缺乏特异性，急性咳嗽的老年患者可以进行胸部X线检查；
对于上呼吸道感染造成的急性咳嗽，第一代抗组胺药有效[2]，第二代抗组胺药无效[3,4]；
对于上呼吸道感染造成的急性咳嗽，第1周无需行副鼻窦X线检查和给予抗生素治疗[2,5-7]。
4. 慢性咳嗽
1）概要：
慢性咳嗽是指持续8周以上的咳嗽；
吸烟史、伴随症状、用药史等有助于鉴别诊断，首次就诊时有必要询问，且已充分满足鉴别诊断；
需要进行一系列检查以确定或排除UACS、CVA、GERD（图3）；
首先应当进行胸部X线检查[8-10]，然后根据病人症状和医院设备情况逐步展开相关检查。
5. 上气道咳嗽综合征（UACS）
1）建议：
对于UACS，鼻内激素可能有利于改善症状（证据水平，很低；推荐强度，弱）；
对于UACS，口服抗组胺药可能有利于改善症状（证据水平，很低；推荐强度，强）；
对于UACS，不推荐单独应用鼻减充血剂用于改善症状（证据水平，专家经验；推荐强度，强）；
对于UACS，鼻内抗组胺药无助于改善症状（证据水平，很低；推荐强度，弱）；
对于UACS，抗生素无助于改善症状（证据水平，专家经验；推荐强度，强）。
2）概要：
UACS是一种综合征，可由多种上气道疾病引起；
诊断基于症状、体征、影像学结果、经验性治疗；
一旦确定诊断，即应开始适当治疗；
对于疑诊病人，可以采用第一代抗组胺药及鼻减充血剂经验性治疗。
图1 急性咳嗽评估流程
*如果症状持续，请遵循亚急性及慢性咳嗽评估流程。 †如果无法评估，可考虑经验性治疗。PNS: 鼻旁窦；PFT：肺功能试验；BDR：支气管扩张反应；CT：计算机断层扫描。
图2 亚急性咳嗽评估流程
*当临床表现疑诊百日咳博代氏杆菌或支原体感染时，可以针对该类病原体进行评估和治疗。
6. 咳嗽变异型哮喘（CVA）
1）建议：
对于CVA，可考虑应用白三烯受体拮抗剂（LTRA）以改善症状（证据水平，低；推荐强度，弱）；
对于CVA，可考虑应用吸入糖皮质激素（ICS）以改善症状（证据水平，专家经验；推荐强度，强）；
2）概要：
CVA定义为只表现为咳嗽、气道高反应性的哮喘，经针对性哮喘治疗咳嗽改善；
主要药物为吸入糖皮质激素及支气管扩张剂，与哮喘用药一致。
图3 慢性咳嗽评估流程
*当临床表现疑诊UACS时，即便鼻旁窦X线正常，也可以尝试进行经验性治疗。†如果无法评估，可考虑经验性治疗。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；PND：鼻后流注；PNS: 鼻旁窦；UACS：上气道咳嗽综合征；PFT：肺功能试验；BDR：支气管扩张反应；CVA：咳嗽变异型哮喘；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；GERD：胃食管反流症；CT：计算机断层扫描。
7. 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
1）建议：
对于EB，不推荐使用白三烯受体拮抗剂（LTRA）以改善症状（证据水平，专家经验；推荐强度，强）；
对于EB，推荐应用吸入糖皮质激素（ICS）以改善症状（证据水平，专家经验；推荐强度，强）；
2）概要：
EB定义为只表现咳嗽，而无气道高反应性，存在气道嗜酸粒细胞性炎症[11,12]；
主要治疗药物为吸入糖皮质激素。
8. 胃食管反流性疾病（GERD）
1）建议：
对于GERD，推荐应用质子泵抑制剂以改善症状（证据水平，低；推荐强度，弱）；
对于GERD，不推荐应用胃肠动力药以改善症状（证据水平，专家经验；推荐强度，弱）；
2）概要：
如果疑诊GERD，可以进行经验性治疗；
治疗选择包括饮食疗法[13,14]、生活方式调整[15-19]，治疗至少持续4-8周。
9. 慢性支气管炎（CB）
1）建议：
对于肺功能正常的CB，推荐戒烟以改善症状（证据水平，专家经验；推荐强度，强）；
对于肺功能正常的CB，推荐使用粘液活性剂以改善症状（证据水平，专家经验；推荐强度，弱）；
2）概要：
对于肺功能异常的CB，治疗方案参照慢阻肺指南；
对于肺功能异常的CB，戒烟是最有效的治疗方式[20,21]；
CB是吸烟者咳嗽的最常见原因；
粘液活性剂对改善肺功能异常CB的咳嗽症状有效[22]；
短效β2激动剂（SABA）[23]、茶碱类[24]、ICS/长效β2激动剂（LABA）[25]、可待因等可用于肺功能异常CB的治疗。
10. 支气管扩张症
1）概要：
疑诊支气管扩张症时，即便胸部平片正常，也需要行高分辨率CT[26]；
长程抗生素治疗需谨慎，因其一方面可以减少急性加重，另一方面可以引起副作用[27-30]。
11. 细支气管炎
1）建议：
对于弥漫性泛细支气管炎，推荐低剂量大环内酯类抗菌药以改善咳嗽症状（证据水平，专家意见；推荐强度，强）；
2）概要：
当存在不可逆性气流阻塞、HRCT提示小气道病变、咳嗽伴脓性痰时，需要首先考虑细支气管炎[31]。
12. 肺癌
1）概要：
如果存在肺癌或转移性肺癌的危险因素，应当行胸部X线检查；
当疑诊支气管腔内占位时，即便胸部X线正常，应当进行气管镜检查[32]；
肺癌患者的咳嗽原因可能不是肺癌本身，因此，需要进一步评估咳嗽原因；
对于肺癌患者的咳嗽，应当积极处理，以免影响患者生活质量和预后[33]；
对于肺癌患者，应当按照药物作用机制进行阶梯化治疗以控制咳嗽[34]。
13. 误吸
1）概要：
进食或吞咽时发生的咳嗽，需要排除口咽性吞咽困难及误吸[35]。
14. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
1）建议：
对于ACEI类所致咳嗽，推荐停用ACEI类药物（证据水平，专家意见；推荐强度，强）；
2）概要：
诊断需要依赖详细的病史采集，尤其ACEI类用药史；
通常停用ACEI类后1-4周咳嗽消退。有些病人咳嗽可能持续3个月以上[36,37]。
15. 习惯性、心因性
1）概要：
习惯性、心因性咳嗽是一种无意识的持续性咳嗽，没有基础疾病。当咳嗽无明显原因时，或当咳嗽对常规治疗反应不佳时，需要考虑该诊断[38]；
习惯性、心因性咳嗽绝大多数在儿童期及青春期发病。成人发病者，可能伴有心理问题[39,40]；
习惯性、心因性咳嗽的特征是精神紧张及社交活动时加重，睡眠后消失；
习惯性、心因性咳嗽只有在排除其他病因时才能作出诊断[38]；
可以考虑心理咨询及心理治疗[40-42]。
16. 间质性肺疾病（ILD）
1）概要：
慢性咳嗽是ILD的常见症状；
5%-10%的早期ILD患者胸部X线可能正常，因此ILD应当纳入慢性咳嗽的鉴别诊断。
咳嗽的加重因不同病因和基础疾病而不同。
17. 环境或职业因素
1）概要：
环境因素和职业因素本身可激发咳嗽，或因其他原因加重咳嗽。因此，必须考虑环境和职业这两种因素。
详细的暴露（接触）史、职业史非常重要。
18. 肺结核等感染性疾病
1）概要：
考虑到韩国的结核病流行情况，超过2周以上的咳嗽需要疑诊和排除活动性肺结核；
对于不能解释的慢性咳嗽，需要考虑呼吸系统感染等病因。
19. 阻塞性睡眠呼吸障碍
1）概要：
对于不能解释或治疗无反应的慢性咳嗽，应当将阻塞性睡眠呼吸障碍纳入鉴别诊断[43,44]。
20. 腹膜透析
1）概要：
咳嗽是腹膜透析病人的常见症状[45-47]，其病因可能是GERD[47,48]，或ACEI类药物，或感染[49]，或肺水肿。
21. 免疫缺陷
1）概要：
免疫缺陷病人咳嗽的原因与免疫机能正常者相似；
需要将机会性感染纳入鉴别诊断。
22. 不常见原因
1）概要：
诊断不常见原因咳嗽，重要的在于了解那些少见病，做到临床疑诊，进行适当的检查评估。
23. 特发性
1）建议：
对于特发性咳嗽，可以使用镇咳剂以缓解症状（证据水平，专家意见；推荐强度，弱）
2）概要：
只有当经过适当治疗后咳嗽无好转，且排除其他原因后才能作出特发性咳嗽的诊断[10,50]。
24. 治疗药物：镇咳剂及粘液活性药物
1）概要：
镇咳剂分为中枢性镇咳剂、外周性镇咳剂[51,52]。
中枢性麻醉性镇咳剂：吗啡、可待因；
非阿片类中枢性镇咳剂：右美沙芬、左旋丙氧芬；
外周性镇咳剂：苯佐那酯、苯丙哌林、可可碱；
其他：阿米替林、巴氯芬、加巴喷丁。
粘液活性剂可分为祛痰剂、粘液调节剂、粘液溶解剂、粘液促动剂[53,54]。
祛痰剂：高渗性盐水、典化甘油、多米奥醇、愈创木酚甘油醚、离子通道改性剂；
粘液调节剂：羧甲司坦、抗胆碱能药、糖皮质激素、大环内酯类抗生素；
粘液溶解剂：经典粘液溶解剂：N-乙酰半胱氨酸、nacystelyn（NAL, a lysine salt of N-acetylcysteine:N乙酰半胱氨酸的赖氨酸盐----译者注）、溴己新、厄多司坦、福多司坦；
肽类粘液溶解剂：阿法链道酶、凝溶胶蛋白、胸腺素β4
非破坏性粘液溶解剂：右旋糖酐、肝素。
粘液促动剂：吸入性短效β2激动剂、甲基黄嘌呤、表面活性剂、氨溴索、溴醋茶碱。
利益冲突声明
本文无相关利益冲突。
参考文献（略）
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