年龄是老年高血压管理障碍？专家解析老年高血压管理新认识

2023年7月27日，“云端对话，海峡连线”研讨会在线上线下如期同步召开，旨在进一步促进海峡两岸心脑血管诊疗学术交流，精准化提升老年高血压患者综合管理能力。

本次研讨会设置了上海、常州、北京、武汉、长沙、青岛、昆明和南京8个分会场，特别邀请福建医科大学附属第一医院林金秀教授、华中科技大学附属同济医学院同济医院凃玲教授担任大会主席，上海市第一人民医院李红莉教授、中南大学湘雅医院陈凡教授、常州市中医医院黎启华教授、中国医学科学院阜外医院吴海英教授、华中科技大学附属协和医院苏冠华教授、青岛市市立医院何涛教授、云南省中医医院李易教授、江苏省中医院张如升教授担任分会场主席

在本次会议上，中国台湾大学医学院附属医院王宗道教授以“2023年老年人高血压治疗新视点”为主题，围绕年龄与高血压之间的关系及其背后机制、老年人理想的降压目标、老年人血压管理策略等方面，介绍了老年高血压管理新理念和新认识。来自8个分会场的专家参与了讨论，分享真知灼见。

血压并不随着年龄必然上升

王宗道教授表示，就全球而言，无论体型、种族有何差异，高血压患病情况都基本类似。根据2002年中国台湾地区全民健康调查，在中国台湾，甚至全亚洲，以140/90mmHg为标准，≥20岁的成年人中约1/4患有高血压，40岁以上人群中大概1/3患有高血压，60岁以上高血压患病比例为1/2，75岁以上高血压患病比例则高达3/4。随着年龄增加，收缩压会增加，舒张压在60岁到达顶峰，然后开始下降。此外，男性与女性稍有差异，男性在60岁以前收缩压和舒张压基本都高于女性，但是在女性更年期（平均50岁）之后10年，即在60岁发生了转折，此后女性的平均收缩压和舒张压一般会超过男性。

欧美人群的高血压患病情况与亚洲人群类似。FHS/ARIC/CARDIA/MESA等4个著名的研究统计了欧美地区高加索人的数据，追踪研究了32,000多人，观察到欧美男性和女性的血压与年龄的关系与亚洲人群中观察到的结果类似，即初始男性收缩压略高，随着年龄都会增加，舒张压也是先上升再下降，男女性血压在60岁产生交叠。

那么，随着年龄增加血压升高的现象是不可避免的“宿命”吗？王宗道教授表示，研究结果发现，高血压发生的早晚与整体健康状况存在密切关系，血压并不随着年龄必然上升，血压的升高更可能与血管硬化的发生存在互为因果的关系。

2020年，一项发表在《Hypertension》上的研究观察了部分百岁老年人的血压情况。研究发现，平均年龄在七八十岁的普通人，可能在四五十岁时血压开始升高，同时卒中等心血管疾病风险亦增加。而百岁老年人几乎到八十多岁、九十多岁甚至百岁时血压才开始升高。因此，血管健康的人群，血压升高的开始时间更晚，血压升高其实也反映了血管的健康程度。

另外，一项对亚马逊丛林两大族群的观察也发现，其中一族群的血压几乎不随年龄增加，而另一族群的血压则随年龄增加较为明显。王宗道教授指出，其主要区别在于对盐分的摄取量，盐分摄取多的族群，血压往往容易升高。因此，年龄不是血压升高的必然因素，血管健康程度、对盐分的摄取量同样是重要的影响因素。

王宗道教授补充说，中国台湾金山社区的调查也发现，通常认为血压随着年龄的增加而升高，但事实上年龄只是其中一个变量，身体质量指数、代谢综合征相较于年龄而言，可能是更为重要的影响因子。

背后的机制

王宗道教授进一步解释，事实上，这几个因素彼此之间都有一定的关联性。代谢综合征患者更容易出现盐敏感，摄入更多盐分，排钠也较不易。

《柳叶刀》曾发表的一项关于大陆人群的研究显示，患有代谢综合征的人群，当盐分摄入少时，血压随之下降；若盐分摄入多，血压则随之上升，其变化幅度较大。而没有代谢综合征的人群，期血压变化幅度较小。

代谢综合征为何与盐敏感相关？王宗道教授表示，代谢综合征本身会让脂肪细胞活化，而脂肪细胞与RAS系统的活化又存在着极为密切的关系。当 RAS系统活化时，脂肪细胞会直接作用于肾脏，而肾脏是管理钠排出的重要器官。换言之，当RAS系统活化时，钠的排出量减少，容积增加，极易出现盐敏感现象。而在此过程中，血管的张力增加，相对硬度也随之增加。因此，从盐敏感、代谢综合征、肥胖，到血管硬化等，整个过程存在一定程度的关联性。

谈及年轻人和老年人高血压的差别，王宗道教授指出，老年人大多是单纯性收缩期高血压。当老年人出现血管硬化时，回弹波的速度变快，波峰则提早进入到收缩期，因此老年人的血压往往会出现收缩压升高、舒张压反而下降的现象。

王宗道教授补充说，由此造成三个后果，其一，卒中风险更高，因为卒中的发生与收缩压直接相关；其二，心肌肥厚加重；其三，冠脉灌流减少。

年龄、血压和心血管疾病的关系

谈及年龄、血压与心血管疾病的关系，王宗道教授介绍，中国的一项多省份队列研究纳入了21,411名参与者，追踪近20年，发现在30～60岁时，血压与心脑血管事件的关系比较明显，60岁以后则不明显。

为何血压和心血管事件之间的关系“貌似”弱于年龄？王宗道教授解释说，与胆固醇类似，血压的负荷也具有累积效应。很多老年期低血压的人群往往在中年时出现高血压，而这群人被归为低血压人群，造成高血压、低血压的差别不明显，导致了结果的误判。

此外，ARIC研究发现，中年时期高血压而老年时期血压降低的人群，罹患失智症、痴呆症的风险更高。那么，强化血压控制是否能减少痴呆症的发生？SPRINT-MIND研究结果发现，与标准血压控制相比，强化收缩压控制（目标＜120mmHg）并不会显著减少痴呆症的风险。

理想的血压目标、注意事项和治疗措施

合理的降压目标是解决老年人血压管理困境的基础。2022年中国台湾高血压指南明确，对于65岁及以上的老年人群，收缩压降压目标建议为低于130mmHg。欧洲最新发布的2023指南，则建议将血压目标设定在120（130）-140mmHg/70-80mmHg。王宗道教授认为，在临床执行过程中，是非常困难的。欧洲指南设定降压目标的证据是源自于Postcard分析，这种证据的位阶其实是低的，降压时也需要注意患者的耐受情况。

患者如若不能耐受会造成什么后果？有研究发现，如果两侧颈动脉狭窄超过70%，越降低血压，其死亡率越高，最理想的血压目标是160mmHg。因此，降压并不是完全安全，重点是患者是否耐受，对于不能耐受的患者，则需要格外谨慎。

另外，LIFE研究结果显示，当血压低于164mmHg时，只要继续降低血压，其死亡率随之减少；而当血压高于164mmHg时，如果将血压降低到142mmHg以下，其全因死亡率则增加。因此，在临床上需根据患者耐受的血压水平，个体化设定降压目标。

对于老年高血压患者，原则上ABCD四类药物均可使用。一种观点认为，RAS活性在55岁以前比较强，55岁之后则较弱，因此55岁以上的人群适合应用CD类药物。王宗道教授解释：“这种观点不完全正确。从前述机制理念而言，盐敏感性、钠排出在老年高血压人群中更为重要，而钠排出与RAS系统存在密切关系。以往的亚洲临床试验也都证明，在55岁以上人群中使用RAS抑制剂对于降低夜间血压以及钠排出的效果较佳。因此，以55岁为界的说法是全然不成立的。”

在药物治疗方面，由于老年高血压机制的多样化，因此一开始就需要进行联合治疗。王宗道教授表示，目前，美国、欧洲的相关指南建议将ABC类药物作为一线药物，这是合理的，与中国的指南推荐一致。此外，鉴于每个人对药物的反应不同，因此从一开始就使用单片复方制剂是一个不错的建议。

在讨论环节，与会专家针对老年高血压管理中舒张压的阈值、药物使用方法、灌流不足等问题，以及卒中、失智症、痴呆症患者高血压管理策略，展开了激烈的讨论。对于本次会议，与会专家也纷纷表示受益匪浅，不仅对老年高血压患者脉压差增大的原因有了新的认识，也进一步坚定了“年龄不是降压的障碍”这一理念。