近期，我国发布《中国老年高血压管理指南2023》，针对老年人血压测量、降压目标、老年高血压特点、功能保存、多重用药、特定人群的治疗及血压管理等问题做了详细阐述。
与2019版指南相比，新版指南更加强调老年高血压诊治过程中的安全性与有效性平衡，突出了诊室外血压测量在老年高血压诊疗中的重要性，更新了老年高血压及其伴随疾病的药物治疗推荐，扩展了老年高血压特殊人群的范围，进一步优化了老年高血压的管理策略。本文整理了重点内容，供各位同道一起学习。
01 老年高血压的定义与分级
年龄≥65岁,在未使用降压药物的情况下非同日3次测量血压，收缩压 ≥140 mmHg 和/或舒张压 ≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，即诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压<140/90mmHg也应诊断为老年高血压。
近年来我国家庭自测血压与动态血压监测应用日益广泛。在应用符合计量标准的血压测量工具且测量操作规范的前提下,家庭自测血压与动态血压监测也可作为高血压诊断与疗效评估的依据。
老年人血压水平的定义与分级(mmHg）
诊室血压与诊室外血压测量的高血压诊断标准 (mmHg)
02 老年高血压的特点
随着年龄增长，大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加，压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应性降低，肾脏维持离子平衡能力下降，表现为容量负荷增多和血管外周阻力增加。因此，老年高血压具有以下特点：
1）收缩压升高为主：与舒张压升高相比，收缩压升高与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切,是心血管事件更为重要的独立预测因素。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。
2）血压波动大：由于血压调节能力下降，老年人的血压水平容易受各种因素的影响而产生波动，如体位、进餐、情绪、季节或温度等，称为异常血压波动。最常见为血压昼夜节律异常、体位性血压波动、餐后低血压等。
3）多重用药：高龄老年高血压患者常伴有多种危险因素和相关疾病，合并糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、肾功能不全和脑血管病等。因合并多种慢性疾病，多重用药是老年人常见的现象。
4）假性高血压：老年高血压患者伴有严重动脉硬化时，可出现袖带加压时难以压缩肱动脉，所测血压值高于动脉内测压值的现象，称为假性高血压。
此外，若在降压治疗过程中反复出现低血压症状，还需警惕白大衣性高血压。
03 老年高血压的治疗
新版指南指出，老年高血压患者多以收缩压升高为主，舒张压正常甚至偏低，老年高血压的降压治疗应强调收缩压达标，同时也应避免舒张压过度降低。对于老年高血压，需从小剂量开始应用降压药物并加强监测，根据患者耐受情况逐渐、缓慢地增加治疗强度，直到血压达标。在积极控制血压的同时，还应筛查并控制各种可逆性危险因素（如血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖等），同时关注和治疗相关靶器官损害与临床疾患。
生活方式干预是降压治疗的基本措施。在生活方式干预的基础上，多数老年高血压患者需要接受降压药物治疗以保证血压达标。启动降压药物治疗的时机与血压控制目标见下表。
药物治疗：老年高血压患者药物治疗应遵循以下四项原则:
(1)小剂量：高龄老年、衰弱或存在认知功能障碍的高血压患者初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量。
(2)长效：尽可能使用1次/d、有24h持续降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压、血压晨峰和心脑血管并发症。
(3)联合：若单药治疗效果不满意,可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，优先推荐单片复方制剂。
(4)个体化：根据患者具体情况（尤其是衰弱老年人和年龄≥80岁高龄老年人）、耐受性、个人意愿和长期承受能力，选择适合患者的降压药物。
老年高血压降压药物的选择
目前，常用降压药物包括:CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂5种，其他种类降压药有时亦可应用于某些特定人群。应根据患者的危险因素、靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。
常用的各种降压药
老年高血压降压药物的选择
降压药的联合应用：单药治疗血压未达标的老年高血压患者，可选择联合应用两种降压药。
初始联合治疗可采用低剂量联用方案，若血压控制不佳，可逐渐调整至标准剂量。联合用药时，药物的降压作用机制应具有互补性，并可互相抵消或减轻药物不良反应。如ACEI、ARB或ARNI联合小剂量噻嗪类利尿剂。应避免联合应用作用机制相似的降压药物，如ACEI、ARB、ARNI互相联合。但噻嗪类利尿剂/袢利尿剂和保钾利尿剂在特定情况下（如高血压合并心力衰竭）可联合应用；二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB亦如此。
若需三药联合时，二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。对于RH患者，可在上述三药联合基础上加用第四种药物，如β受体阻滞剂、螺内酯或α受体阻滞剂。
优先推荐单片复方制剂作为起始和长期维持治疗，对于高于降压目标值20/10mmHg的65~79岁的无衰弱的老年高血压患者可常规剂量起始及维持，对于高于降压目标值20/10mmHg或衰弱的老年高血压患者以及年龄≥80岁的高龄老年高血压患者，单药治疗不理想，需要联合治疗时优先推荐单片复方制剂。目前我国上市的单片复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂、ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+ACEI、二氢吡啶类CCB+ARB、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂、传统的低剂量多组分复方制剂。
此外，老年高血压患者启动降压药物治疗或调整药物治疗方案后，需要每月进行随访，监测和评价药物治疗的安全性和效果，直到降压达标。随访内容包括血压值达标情况、是否发生过直立性低血压、是否有药物不良反应、治疗的依从性、生活方式改变情况、是否需要调整降压药物剂量。实验室检查包括电解质、血糖、血脂、肝肾功能情况和相关靶器官损害情况，同时服用调脂药物者需定期检测肌酶水平。启动降压药物治疗后，家庭自测血压的应用、家庭成员的帮助以及远程医疗设备的使用均有助于提高老年患者的血压达标率。
参考资料
中国老年医学学会高血压分会, 北京高血压防治协会, 国家老年疾病临床医学研究中心. 中国老年高血压管理指南2023. 中华高血压杂志. 2023; 31(6): 508-538.
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