驰骋麻醉领域60年的老医生提示：能不能手术，先问问麻醉科
2018-07-10 邓硕曾 健康报医生频道
自1998年经原卫生部批准，麻醉科由医技科室改为临床科室，使麻醉科的地位发生了根本的改变。麻醉科首先是医生（全科医生），其次才是麻醉医生。近年来，麻醉科作为围术期医学科已逐渐成形。手术未动，麻醉先行。手术是治病的，麻醉是保命的。病人能不能麻醉，先问麻醉科。
北京中医药大学东方医院麻醉科 邓硕曾
自1998年经原卫生部批准，麻醉科由医技科室改为临床科室，使麻醉科的地位发生了根本的改变。麻醉科首先是医生（全科医生），其次才是麻醉医生。近年来，麻醉科作为围术期医学科已逐渐成形。手术未动，麻醉先行。手术是治病的，麻醉是保命的。病人能不能麻醉，先问麻醉科。
麻醉评估为手术提支持
患者女性，80岁。因盆腔肿物20余年，入院肿瘤科。患者喘憋，进食少，常取半坐位，活动困难。腹部超声显示，腹腔内巨大囊实性占位病变（23×27×25cm），边界清楚，包膜完整。增强CT示盆腔巨大囊性实性肿块（35×20cm）。妇科主任会诊拟行巨大肿物切除术，但能否麻醉，先请麻醉科评估风险。患者有高血压病史20年，糖尿病史5年。患者吸烟60年，两肺纹理增重，心影略大。心电图示T波改变，超声心动图示左室射血分数（EF）为64%，左室舒张功能减低。但患者有低氧血症，动脉血气PaO2为62.2mmHg。
麻醉医生面对这样年龄大、心肺功能储备差、氧供不足的咳喘，自然心存疑虑，但盆腔肿瘤已严重影响老人生存和生活质量。考虑到患者的肿瘤为良性（或恶变），有切除希望，便毅然决定支持妇科的手术方案，即使“背水一战”也要支持。患者再经全院多学科讨论，通过了手术方案。结果麻醉手术顺利，术后患者安返ICU，但因术后痰多，出现肺感染，纤支镜发现左肺主支气管狭窄，经支气管内吸痰控制感染。患者三天后返回病房，半月后顺利出院。术后病理报告“卵巢黏液性乳头状囊腺瘤”。
麻醉医生当好手术参谋
但麻醉科医生不是什么手术都支持，必须当好外科医生的参谋。
一例女性患者，89岁。因腰4椎体滑脱和腰椎椎管狭窄症，入院骨科拟行腰椎减压+钉棒内固定术。患者有高血压病史20年，冠状动脉置入1枚支架。心电图示完全右束支传导阻滞。超声心动图示EF为64%，左室舒张功能减低。胸片示右上肺占位性病变。CT示右肺门区有软组织肿块，不除外恶性，两下肺多发小结节，不除外转移，还有左侧胸腔积液。麻醉科评估后认为患者年龄很大，肺部有占位病变，建议骨科慎重考虑其手术风险，最后决定不予手术，保守治疗。
不仅是麻醉这么简单
麻醉医生应当是外科中的“内科医生”，更关注病人的整体，他以病人的预后和转归为出发点，以促进病人早日康复（ERAS）为己任。他们既要制定麻醉方案，加强术中监测，防范麻醉风险，又要做好术后镇痛和随诊。麻醉医生应具有丰富的临床诊断水平而不仅是麻醉。现举例说明。
患者男，89岁。因腰痛双下肢突然不能行走，收入骨科。患者X光片显示腰椎退行性变，腰2椎体变扁。骨科医生拟在入院后两天行腰椎减压+钉棒内固定术，但患者下肢突然不能站立，引起了麻醉医生的怀疑。患者一年前因搬重物致腰部受伤，但没有下肢活动障碍而自愈，是腰2椎体变扁的原因。麻醉医生根据病情建议暂停手术，转入脑二科进一步检查，是否有急性脑梗。经头颅CT证实，两侧椎动脉V4段有90%狭窄。患者经内科治疗后两腿能抬起，自行排尿，病情好转后出院，也避免了一次手术。患者十分感谢麻醉医生。
麻醉门诊几点建议
麻醉医生暂停外科手术并非少见，我们不是要和外科医生“较劲”，而是从病情出发，要求手术科室补充必要的检查，控制血压和血糖，为手术创造更安全的条件。
随着外科的发展，老龄化手术比例的增加，门诊手术（日间手术）及无痛腔镜手术的开展，麻醉服务范围不断扩大，原国家卫生计生委要求设立麻醉科门诊和麻醉科护理单元，提高麻醉科服务保障能力，改进大外科麻醉供给侧的改革力度。
笔者建议：第一，麻醉科门诊应由副主任医师以上人员坐诊，或由退休的老专家、老教授担纲，以保证术前评估的质量。第二，麻醉科医生要不断提高自身内科诊断能力，根据病史进行必要的检查，尤其要关注老年衰弱症和共病的治疗。第三，目前麻醉科医生相对不足，既要满足手术室内的麻醉，又要进行日间麻醉、介入麻醉和放射科麻醉，应培养更多麻醉护士，协助医生工作。
总之，外科离不开麻醉，麻醉促进外科开展，两科要在共商、共担、共建医患命运共同体的原则下，相互协调配合。
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