常被误诊为转移癌的放疗并发症
2018-03-30 牛晓辉 郝林 骨肿瘤
57岁女性患者，右锁骨肿痛4个月，加重1个月。右锁骨中段可见一5cm×5cm×4cm大小的肿块，边界不清，无静脉曲张，皮温稍高，有压痛。根据临床、影像学、病理三结合的原则，诊断为右锁骨放疗后肉瘤。作为化疗的罕见并发症，放疗后肉瘤难以治疗，且在临床上常被误诊为转移癌。以下病例将为您带来鉴别和治疗放疗后肉瘤的相关知识。
57岁女性患者，右锁骨肿痛4个月，加重1个月。右锁骨中段可见一5cm×5cm×4cm大小的肿块，边界不清，无静脉曲张，皮温稍高，有压痛。根据临床、影像学、病理三结合的原则，诊断为右锁骨放疗后肉瘤。作为化疗的罕见并发症，放疗后肉瘤难以治疗，且在临床上常被误诊为转移癌。以下病例将为您带来鉴别和治疗放疗后肉瘤的相关知识。
（1）病例介绍
：患者，女，57岁，右锁骨肿痛4个月，加重1个月而收入院。患者4个月前无明显诱因逐渐出现右肩部疼痛，夜间疼痛加重，口服布洛芬后，疼痛能缓解。1个月前，疼痛持续加重，影响睡眠和食欲。继续口服布洛芬，而止痛效果逐渐变差。为进一步治疗而来我院就诊，门诊以“右锁骨转移癌”收入院。患者11年前，患右侧乳腺癌在外院行根治术，术后给予局部放疗，剂量为50Gy。术后患者还接受化疗及内分泌治疗。
入院查体：右锁骨中段可见一5cm×5cm ×4cm大小的肿块，边界不清，无静脉曲张，皮温稍高，有压痛。
影像学检查：X 线示右锁骨中段可见溶骨性破坏，边界不清，有明显的软组织包块，无骨膜反应。CT 示右锁骨骨破坏，下方有一巨大的软组织肿块，与胸壁组织相邻，增强CT 可见软组织肿块明显强化。ECT 示右锁骨处明显浓聚。血管造影示：锁骨下动脉被推压向下。肿物明显染色（图11‐1）。
化验室检查：未见异常。
穿刺活检病理报告为大部分是坏死组织，仅见小灶性肿瘤性梭形细胞，有一定的多形性和异形性，核染色深，可见核分裂象，间质稀疏，富于黏液。结合临床和影像学，考虑至少为富于黏液的低度恶性梭形细胞肿瘤。
诊断：根据临床、影像学、病理三结合的原则，诊断为①右锁骨放疗后肉瘤；②右乳癌术后；③右锁骨病理性骨折。
手术经过：经查房后决定行右肩胛带离断术。手术过程为左侧卧位，常规消毒铺单。按Lit lewood 方法先行后侧切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，向内侧掀起皮瓣至肩胛骨的脊柱缘，切断大小菱形肌、背阔肌，在肩胛上角处切断肩胛提肌，掀起肩胛骨，显露锁骨下血管及臂丛神经，在胸锁关节处切断锁骨，切断臂丛神经，结扎切断锁骨下动脉和静脉。再行锁骨胸三角肌入路，切断胸大肌及胸小肌，完整地离断整个肢体。放置引流，逐层关闭伤口，术毕。
术后病理结果：（右锁骨）肿瘤细胞呈灶、片状分布，细胞小短梭形及不规则形，异形性明显，可见坏死。免疫组化结果：Vim（＋），CK（局灶＋），CK7（－），CK19，Bc1‐2（－），CD99（＋），S100（－），CD68（小灶性＋），DES（－），CD34（－）。其结果不能给予明确的分类提示。诊断：恶性肿瘤，肉瘤。不除外滑膜肉瘤（图11‐2）。
（2）诊断要点
：放疗后肉瘤是一种罕见的继发肉瘤，可发生于骨组织和软组织。由于放疗后肉瘤的发生与放疗的剂量有关，放疗剂量大，发生率就高。在放疗时，骨组织吸收的剂量较软组织量大，故骨组织发生的放疗后肉瘤较软组织多，比率约为4∶1。
图11‐1 a﹒右锁骨可见溶骨性破坏，软组织肿块形成；b﹒MRI示右锁骨骨破坏并有一大的软组织肿块；c﹒CT 示右锁骨骨破坏 有软组织肿块
图11‐2 细胞短小梭形，异型性明显，可见坏 死，不除外滑膜肉瘤
1948年，Cahan 首先在《癌症》杂志上提出了放疗后肉瘤的诊断标准，其标准如下：①发病骨有放射学或病理证据起始无恶性肿瘤；②有放疗病史，肉瘤发生于放疗野内；③有一个相对长的无症状期，至少5年；④所有的肉瘤必须经病理学证实。随着临床病例报道的不断增多，此诊断标准得到不断地修改。Elizabeth 提出了修改的诊断标准：①肉瘤发生于手术野内，包括发生在5%的等剂量线内；②放疗前肉瘤不存在；③所有的肉瘤必须经过病理学证实，并与原有的肿瘤不一样。根据此标准，再加上骨与软组织肿瘤诊断的原则：临床、影像、病理三结合的原则，可以明确诊断放疗后肉瘤。
放疗后肉瘤在临床上多表现为疼痛和肿块。因患者以前有恶性肿瘤病史，再加上影像学上表现为溶骨性破坏，往往被误诊为转移瘤。因此当以前曾患过恶性肿瘤并有放疗病史的患者，应当警惕放疗后肉瘤发生的可能，此时应当行组织学的检查。根据临床、影像、病理三结合的原则进行诊断，放疗后肉瘤不会被误诊。
（3）治疗原则
：放疗后肉瘤最基本的治疗为手术治疗。当手术边界达到广泛切除时，肿瘤能得到较好的局部控制。而肿瘤的边界为边缘时，局部复发率高。Zhi Wei Fang 报道的14例软组织放疗后肉瘤中有10例患者达到了广泛切除，其中只有1例复发。而3例为边缘切除的患者，均局部复发。
放疗后肉瘤对放疗和化疗效果差，可能与患者曾有放疗病史，局部有纤维化，同时局部血液供应较差等因素有关。
放疗后肉瘤的预后差，可能与以下几个因素有关：①对放疗不敏感；②对化疗不敏感；③患者由于原发肿瘤所用的放疗和化疗而引起患者机体的免疫抑制；④放疗后肉瘤大多为高度恶性肿瘤，生物学行为恶性度较高。
（4）经验教训
：放疗在癌症患者的治疗中起到重要的作用。大约60%的癌症患者，为治愈或缓解症状而接受放疗。但是，放疗会导致一些有害的后果和并发症。放疗后肉瘤是其中并发症之一，放疗后肉瘤占所有肉瘤的0.5%～5.5%。Tountas 报道发生于骨的放疗后肉瘤占放疗患者的0.02%。虽然它的发病率低，但难治疗，应引起人们的注意。Sheppard 和Libshitz 认为83%的放疗后肉瘤发生于骨，17%发生于软组织。
放疗后肉瘤骨的发病率远高于软组织的发病率，可能是在放疗野内，骨吸收的放射线较软组织多有关。许多文献证实了肉瘤的发生与放疗剂量存在着量效关系。放疗后肉瘤均发生于较高剂量的放疗野内，而不发生在低剂量区。Elizabeth 报道的20例均超过30Gy。Zhi Wei Fang 报道的14例软组织放疗后肉瘤的放疗剂量最小的一例为49Gy。
放疗后肉瘤发病率低，常继发于原有癌症行放疗后10年以上，因此在临床上常被误诊为转移癌。从而造成误诊误治。只要坚持骨与软组织肿瘤诊断的临床、影像、病理三结合的原则就不会造成误诊。当临床上患者有放疗的病史时，应考虑到患者有发生放疗后肉瘤的可能。
放疗后肉瘤预后差，本病例在肩胛带离断术后4个月出现椎管内转移和肺转移，而导致患者出现截瘫，并因肺转移而死亡。在患者入院时，ECT 检查及肺CT 检查，均未发现异常。当时行PET‐CT 是否能早期发现转移？从而改变患者的治疗方案？这些是值得思考和未来探索的。
（5）专家分析
：放疗后肉瘤是发生于放疗野内的继发恶性肿瘤，发病率很低，在临床上应与转移瘤鉴别，治疗以手术治疗为主，对放化疗不敏感，预后差。
（6）随访结果
：患者术后伤口愈合良好，术后4个月因椎管内转移压迫脊髓导致截瘫，术后5个月因肺转移死亡。57岁女性患者，右锁骨肿痛4个月，加重1个月。右锁骨中段可见一5cm×5cm×4cm大小的肿块，边界不清，无静脉曲张，皮温稍高，有压痛。根据临床、影像学、病理三结合的原则，诊断为右锁骨放疗后肉瘤。作为化疗的罕见并发症，放疗后肉瘤难以治疗，且在临床上常被误诊为转移癌。以下病例将为您带来鉴别和治疗放疗后肉瘤的相关知识。
（1）病例介绍
：患者，女，57岁，右锁骨肿痛4个月，加重1个月而收入院。患者4个月前无明显诱因逐渐出现右肩部疼痛，夜间疼痛加重，口服布洛芬后，疼痛能缓解。1个月前，疼痛持续加重，影响睡眠和食欲。继续口服布洛芬，而止痛效果逐渐变差。为进一步治疗而来我院就诊，门诊以“右锁骨转移癌”收入院。患者11年前，患右侧乳腺癌在外院行根治术，术后给予局部放疗，剂量为50Gy。术后患者还接受化疗及内分泌治疗。
入院查体：右锁骨中段可见一5cm×5cm ×4cm大小的肿块，边界不清，无静脉曲张，皮温稍高，有压痛。
影像学检查：X 线示右锁骨中段可见溶骨性破坏，边界不清，有明显的软组织包块，无骨膜反应。CT 示右锁骨骨破坏，下方有一巨大的软组织肿块，与胸壁组织相邻，增强CT 可见软组织肿块明显强化。ECT 示右锁骨处明显浓聚。血管造影示：锁骨下动脉被推压向下。肿物明显染色（图11‐1）。
化验室检查：未见异常。
穿刺活检病理报告为大部分是坏死组织，仅见小灶性肿瘤性梭形细胞，有一定的多形性和异形性，核染色深，可见核分裂象，间质稀疏，富于黏液。结合临床和影像学，考虑至少为富于黏液的低度恶性梭形细胞肿瘤。
诊断：根据临床、影像学、病理三结合的原则，诊断为①右锁骨放疗后肉瘤；②右乳癌术后；③右锁骨病理性骨折。
手术经过：经查房后决定行右肩胛带离断术。手术过程为左侧卧位，常规消毒铺单。按Lit lewood 方法先行后侧切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，向内侧掀起皮瓣至肩胛骨的脊柱缘，切断大小菱形肌、背阔肌，在肩胛上角处切断肩胛提肌，掀起肩胛骨，显露锁骨下血管及臂丛神经，在胸锁关节处切断锁骨，切断臂丛神经，结扎切断锁骨下动脉和静脉。再行锁骨胸三角肌入路，切断胸大肌及胸小肌，完整地离断整个肢体。放置引流，逐层关闭伤口，术毕。
术后病理结果：（右锁骨）肿瘤细胞呈灶、片状分布，细胞小短梭形及不规则形，异形性明显，可见坏死。免疫组化结果：Vim（＋），CK（局灶＋），CK7（－），CK19，Bc1‐2（－），CD99（＋），S100（－），CD68（小灶性＋），DES（－），CD34（－）。其结果不能给予明确的分类提示。诊断：恶性肿瘤，肉瘤。不除外滑膜肉瘤（图11‐2）。
（2）诊断要点
：放疗后肉瘤是一种罕见的继发肉瘤，可发生于骨组织和软组织。由于放疗后肉瘤的发生与放疗的剂量有关，放疗剂量大，发生率就高。在放疗时，骨组织吸收的剂量较软组织量大，故骨组织发生的放疗后肉瘤较软组织多，比率约为4∶1。
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图11‐1 a﹒右锁骨可见溶骨性破坏，软组织肿块形成；b﹒MRI示右锁骨骨破坏并有一大的软组织肿块；c﹒CT 示右锁骨骨破坏 有软组织肿块
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图11‐2 细胞短小梭形，异型性明显，可见坏 死，不除外滑膜肉瘤
1948年，Cahan 首先在《癌症》杂志上提出了放疗后肉瘤的诊断标准，其标准如下：①发病骨有放射学或病理证据起始无恶性肿瘤；②有放疗病史，肉瘤发生于放疗野内；③有一个相对长的无症状期，至少5年；④所有的肉瘤必须经病理学证实。随着临床病例报道的不断增多，此诊断标准得到不断地修改。Elizabeth 提出了修改的诊断标准：①肉瘤发生于手术野内，包括发生在5%的等剂量线内；②放疗前肉瘤不存在；③所有的肉瘤必须经过病理学证实，并与原有的肿瘤不一样。根据此标准，再加上骨与软组织肿瘤诊断的原则：临床、影像、病理三结合的原则，可以明确诊断放疗后肉瘤。
放疗后肉瘤在临床上多表现为疼痛和肿块。因患者以前有恶性肿瘤病史，再加上影像学上表现为溶骨性破坏，往往被误诊为转移瘤。因此当以前曾患过恶性肿瘤并有放疗病史的患者，应当警惕放疗后肉瘤发生的可能，此时应当行组织学的检查。根据临床、影像、病理三结合的原则进行诊断，放疗后肉瘤不会被误诊。
（3）治疗原则
：放疗后肉瘤最基本的治疗为手术治疗。当手术边界达到广泛切除时，肿瘤能得到较好的局部控制。而肿瘤的边界为边缘时，局部复发率高。Zhi Wei Fang 报道的14例软组织放疗后肉瘤中有10例患者达到了广泛切除，其中只有1例复发。而3例为边缘切除的患者，均局部复发。
放疗后肉瘤对放疗和化疗效果差，可能与患者曾有放疗病史，局部有纤维化，同时局部血液供应较差等因素有关。
放疗后肉瘤的预后差，可能与以下几个因素有关：①对放疗不敏感；②对化疗不敏感；③患者由于原发肿瘤所用的放疗和化疗而引起患者机体的免疫抑制；④放疗后肉瘤大多为高度恶性肿瘤，生物学行为恶性度较高。
（4）经验教训
：放疗在癌症患者的治疗中起到重要的作用。大约60%的癌症患者，为治愈或缓解症状而接受放疗。但是，放疗会导致一些有害的后果和并发症。放疗后肉瘤是其中并发症之一，放疗后肉瘤占所有肉瘤的0.5%～5.5%。Tountas 报道发生于骨的放疗后肉瘤占放疗患者的0.02%。虽然它的发病率低，但难治疗，应引起人们的注意。Sheppard 和Libshitz 认为83%的放疗后肉瘤发生于骨，17%发生于软组织。
放疗后肉瘤骨的发病率远高于软组织的发病率，可能是在放疗野内，骨吸收的放射线较软组织多有关。许多文献证实了肉瘤的发生与放疗剂量存在着量效关系。放疗后肉瘤均发生于较高剂量的放疗野内，而不发生在低剂量区。Elizabeth 报道的20例均超过30Gy。Zhi Wei Fang 报道的14例软组织放疗后肉瘤的放疗剂量最小的一例为49Gy。
放疗后肉瘤发病率低，常继发于原有癌症行放疗后10年以上，因此在临床上常被误诊为转移癌。从而造成误诊误治。只要坚持骨与软组织肿瘤诊断的临床、影像、病理三结合的原则就不会造成误诊。当临床上患者有放疗的病史时，应考虑到患者有发生放疗后肉瘤的可能。
放疗后肉瘤预后差，本病例在肩胛带离断术后4个月出现椎管内转移和肺转移，而导致患者出现截瘫，并因肺转移而死亡。在患者入院时，ECT 检查及肺CT 检查，均未发现异常。当时行PET‐CT 是否能早期发现转移？从而改变患者的治疗方案？这些是值得思考和未来探索的。
（5）专家分析
：放疗后肉瘤是发生于放疗野内的继发恶性肿瘤，发病率很低，在临床上应与转移瘤鉴别，治疗以手术治疗为主，对放化疗不敏感，预后差。
（6）随访结果
：患者术后伤口愈合良好，术后4个月因椎管内转移压迫脊髓导致截瘫，术后5个月因肺转移死亡。
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