张卓莉教授专访：类风湿关节炎的早期诊断至关重要，病情长期缓解后如何停药才能避免复发?：对话 · 风免

张卓莉教授：类风湿关节炎的早期诊断非常重要。这是一种炎症性疾病，在持续炎症状态后会逐渐导致骨破坏、关节间隙狭窄，导致关节功能的障碍，如果类风湿关节炎不及时、不恰当治疗，会导致患者残疾。2006年，我国的一项残疾人调查中发现，中国女性致残的首位原因就是类风湿关节炎，正是因为类风湿关节炎是一种致残性疾病，所以病人一定要积极治疗，越早治疗效果越好，控制炎症后可以有效预防骨破坏、关节间隙狭窄和残疾，所以类风湿关节炎的早期诊断十分关键。

如何做到早期诊断？

一是关注病人的临床表现，类风湿关节炎早期主要表现为关节疼痛，或在疼的基础上出现关节炎，由于红肿热痛导致活动受限，小关节受累和对称性关节受累提示类风湿关节炎的早期表现，如近端指间关节、掌指关节、腕关节、脚趾关节、脚踝关节、肘关节、膝关节、颞下颌关节等，若病人出现了多个关节受累且具有对称性，则高度提示其患类风湿关节炎，炎症严重的情况下有时还会出现晨僵，持续半小时到一小时以上，推荐这些病人及时到医院做检查；

二是实验室检查，从血清学标记物如血沉、C反蛋白等炎症过程的指标来判定炎症类风湿关节炎有很大帮助，此外，还有一些抗体的表现，如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等，这些对类风湿关节炎的早期诊断都有帮助；

三是借助新型的影像学技术进行早期诊断，过去在辅助类风湿关节炎诊断时主要用X线，但X线只能看到骨头，往往在骨破坏时才能看到，近几年，新的影像学技术如超声和磁共振技术，不仅仅能看到更早期的骨结构的改变，如骨侵蚀、关节间隙狭窄，更重要的是它可以发现炎症，如滑膜炎症、积液、腱鞘炎症、骨髓水肿等。结合临床特征、实验室检查、影像学检查使得类风湿关节炎的早期诊断在这几年得到了快速地发展，越来越多的病人能做到早期诊断。2010年，欧洲风湿病学会和美国风湿病学会提出了新的类风湿关节炎分类标准，和既往使用的1987年美国风湿病学的分类标准有所不同，可以看到，新的分类标准结合临床关节部位技术，包括血清学和影像学检查等，也正是基于这些新的进展，类风湿关节炎得到了更早的诊断、更及时的诊断，只有早期的诊断才能早期治疗，才能够真正控制疾病的发展，预防残疾。

张卓莉教授：不论是超声还是磁共振，对于医学而言，都不是全新的影像学技术，它们还广泛应用在其他的学科，如妇产科、心脏科等，但是这些新技术在全国的风湿科中的应用是在近十年的时间，所以风湿科对于新影像学技术的认知和使用的普遍性都得到了很大的进步，这些新的影像学技术的优势在于敏感性较高。类风湿关节炎的根本在于炎症，如何早期探测到炎症对于早期的诊断至关重要，传统的X线只能看到骨破坏，而从炎症到骨破坏往往需要很长的时间，这对于早期的诊断并不有利，但超声和磁共振技术可以直接观察炎症，对骨破坏也有更高的敏感性，所以基于新的影像学技术诊断类风湿关节炎可以明显提高诊断能力，通过超声和磁共振所发现的侵蚀性改变要比通过X线所发现的侵蚀性改变早1-2年，可以看到影像学技术的掌握对临床的帮助很大，也可更多的帮助解决早期诊断的问题。

超声和磁共振等技术在风湿病中的应用不仅仅局限于类风湿关节炎领域内，在很多其它疾病领域中，如银屑病关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、痛风等，对于临床的早期诊断、鉴别诊断、诊断后的随访评估、指导治疗和预后等都起到了很大的帮助作用。北京大学第一医院从2010年开始一直致力于这方面的工作，一直在全国范围内推动新型影像学的应用，13年间培训了很多医生，在全国范围内也做了很多研究工作，不仅开拓了这个领域，也引领了影像学技术在风湿病学中的极大发展。

张卓莉教授：近年来，类风湿关节炎的治疗有了突飞猛进的进展，也引领了整个风湿病学其它疾病的进展，主要体现在两个方面。

第一个方面是治疗策略的进展，类风湿关节炎在2010年第一次提出 “达标治疗”的策略，且在治疗过程中达到持续的缓解，对于一些长病程患者，疾病低活动度也是可接受的次要目标，这就需要有效的药物来实现目标，类风湿关节炎作为慢性炎症性疾病，主要还是依靠药物治疗，在治疗药物领域中，近年来靶向治疗的生物制剂、JAK抑制剂等陆续上市，有多种可供选择的药物，基于治疗策略和药物的进步，近年来类风湿关节炎的治疗效果有了很大的提升。2018年发表的一项关于中国我们中心1001个类风湿关节炎患者长达8年的随访研究中，显示临床缓解和低疾病活动度的疾病比例达到了80%，这种临床达标已经显著改善了类风湿关节炎的预后。当然，类风湿关节炎长期的缓解目前在我国乃至全球的临床实践上还是一个挑战，只有长期的缓解才能最终改善预后，所以如何做到持续的缓解是我们一直努力的方向，这个领域内达到缓解的病人有80%，在类风湿关节炎病人治疗过程中如何预防和减少复发，这方面重要的一点是在治疗过程中如何合理减药，在减药的过程中就存在复发和病情加重的风险，类风湿关节炎的复发中很重要的一点是，虽然达到临床缓解，但炎症并没有很好的根除，这种情况下，关节又会复发，所以类风湿关节炎在实现达标过程中，目标要设立的更为严格，另外，常规随访过程中，临床感觉不到、但还能通过超声观察到的亚临床炎症，这也代表没有彻底根除炎症，这种情况下减停药也会导致复发的风险更高。总结如何减少复发，一是用更严格的临床达标，二是使得超声下的亚临床滑膜炎也消失，在更长或持续的缓解下再减停药可明显减少复发，使得病人持续处于稳定的达标状态，类风湿关节炎病人的预后才能更好。达标治疗是一个管理过程，而不是在一个时间点上看病人达标与否，所以对病人的监测和病期的随访还是非常关键的，根据疾病活动度进行评估，根据情况判断维持治疗还是调整治疗方案，定期随访，密切监测是实现病人处于达标状态而不复发的关键所在。

张卓莉教授：类风湿关节炎是在风湿病学科中进展最大、治疗最成功的疾病，引领了其它疾病未来的方向。尽管类风湿关节炎有很多进步，但并不意味着达到了我们十分的满意，在现有的领域下，还有许多的工作值得我们去关注、去探索。

首先，治疗药物方面，尽管我们现在治疗类风湿关节炎的药物进步了很多，但仍然没有解决类风湿关节炎的病人群体中的所有问题，大概还有20%的病人在现有的药物下无法解决他们的问题，类风湿关节炎是非常异质性的疾病，病人和病人间的差异很大，所以我们还需着力研制新靶点的药物，目前有许多新靶点在研的药物，希望可以通过不同机制靶点的药物上市满足类风湿关节炎个体化的需求，让更多的病人实现类风湿关节炎的治疗和缓解。

第二，虽然类风湿关节炎的靶向治疗已经取得了很大的成功，但类风湿关节炎病人如何能够管理的更好，关于目标的探讨，大家也在持续探索，希望在更好的目标下能引领未来类风湿关节炎得到长期预后的改善。

第三，早期治疗RA方面，类风湿关节炎的治疗越早越好，如何在更早期时干预类风湿关节炎病人，甚至从根本上实现免疫系统重新设置，类风湿关节炎是慢性病、还不能治愈，如果能在更早期、疾病前期时干预，找到他是高危的风险人群，真正的去改变他的免疫系统，也许是彻底治愈类风湿关节炎的可能性，这是我们需要探索的。

最后，类风湿关节炎除了关节炎外，也是全身性疾病，所以一直我们比较关注类风湿关节炎间质性肺病、类风湿关节炎病人长期的心血管风险等，关节以外的表现也是需要我们大家关注和长期探索的领域。