【衡道丨干货】一文理清：日常病理诊断中那些“跳跃式”、“多灶性”病变！

 1、克罗恩病（Crohn disease,CD）

属于炎症性肠病，是一种病因不明的反复发作的胃肠道慢性肉芽肿性疾病。病变可累及全消化道，最常见于末端回肠和邻近结肠，因此又被称为节段性回肠炎或局限性回肠炎。病变最大的特点呈节段性或跳跃式分布。

WHO 诊断标准：

①非连续性性节段性改变；

②鹅卵石样改变和纵行溃疡；

③全层炎症；

④裂沟、瘘管；

⑤肛门周围病变；

⑥非干酪性肉芽肿。

出现①②③中症状或体征为疑诊，在此基础上加上④⑤⑥中任意一项可确诊CD。

镜下观察：

图1.黏膜内可见由类上皮细胞核和多核巨细胞构成的非干酪样肉芽肿

图2.裂隙状溃疡，深达肌层，溃疡表面被覆脓性渗出物和坏死组织，其下可见肉芽组织，部分溃疡表面有修复。

目前对于CD的诊断主要依据临床症状+内镜描述+病理三结合的方式。以诱导和维持临床缓解作为CD治疗目标。

 2、肺细支气管腺瘤(bronchiolar adenoma，BA)

BA是WHO（2021）胸部肿瘤分类中新增的一种罕见的良性肺肿瘤。好发于中老年人，结节大小不等，小于1.0cm者多见。以细支气管上皮增生和连续的基底细胞层组成的双层结构为特征的肿瘤，依据与正常支气管树组织形态的相似性，将其分为远端型和近端型。

远端型: 

含有少量黏液细胞和纤毛细胞，近似终末细支气管和呼吸性细支气管上皮，为平坦型生长方式；

近端型: 

含有大量黏液细胞和( 或) 纤毛细胞，近似支气管上皮，瘤细胞延肺泡壁连续或跳跃式生长，其间常见细胞外黏液。

BA跳跃性的特点是一般小于3个肺泡的距离。影像学主要表现为肺外周纯磨玻璃、混合磨玻璃以及实性结节影，病灶中央多伴空泡征。目前，BA 的文献报道较少，尤其是在冷冻切片中诊断较为困难。

图3.肺周围磨玻璃结节（箭头）；见不规则囊腔样病变，边缘可见磨玻璃密度影，病变内可见分隔，边界清晰，局部牵拉胸膜（此图来源于[2]）

图4.近端型细支气管腺瘤呈乳头状腺样结构（此图来源于[3]）

图5.远隔肺泡腔内可见肿瘤呈跳跃式生长（此图来源于[3]）

BA的首选治疗方案是手术完整切除，无论选择何种手术方式，如楔形、肺段还是肺叶切除，术后患者的预后均良好。

 3、阴道高级别鳞状上皮内病变(HSIL VaIN Ⅱ/Ⅲ)

不同于多数来源于鳞状上皮化生的子宫颈病例，大多数HSIL（VaIN Ⅱ/Ⅲ）病例呈多灶性病变，也常常伴同时、随后或之前发生的下生殖道其他部位（原位或浸润性）的肿瘤，特别是在子宫颈，阴道上1/3是最常见的的部位。

HSIL（VaIN Ⅱ/Ⅲ）中HPV基因分布类似于生殖道其他部位的HSIL，治疗的类型主要取决于疾病的范围，可以进行局部切除、部分或全部阴道切除、CO2激光治疗或局部应用5-氟尿嘧啶。

图6.阴道鳞状上皮全层细胞核异常，核增大，染色质粗糙，核浆比例增加

 4、前列腺上皮内肿瘤（PIN）

PIN常常是多中心的，可见于前列腺的所有解剖区域，最常见于前列腺外周带，因为低级别PIN的可重复性和临床意义都不确定，所以在实际工作中仅诊断和报告高级别上皮内瘤变（HGPIN）。

HGPIN最特征性表现是有突出核仁的大胞核。针对HGPIN多灶性的特点及活检阳性率的检出，临床对考虑可能有前列腺肿瘤时，一般采取前列腺多部位共十二针或十四针穿刺活检。有多项研究证实，如果最初活检显示有广泛的（出现于4条或更多活检组织）HGPIN，则再次活检发现前列腺癌的风险为39%。所以当首次穿刺活检中查见多灶性HGPIN，则推荐在1年内进行重复的穿刺活检 。

HGPIN免疫表型：基底细胞标记P63、P40、34βE12阶段性丢失，CK5/6可阴性，AMACR常阳性。

图7.穿刺活检的HGPIN，细胞核呈复层，核仁明显，与浸润癌具有相似的细胞特征（图片来自大咖病理）

 5、宫颈原位腺癌（in situ adenocarcinoma,AIS）

随着宫颈癌筛查技术的提高，宫颈腺体病变的检出率也在提高，现已占子宫颈癌的20-25%。宫颈腺癌的发病年龄逐渐呈年轻化表现，有较高的保留生育能力的需求，作为宫颈腺癌的癌前病变，对于AIS的早发现，早诊断和早治疗，对其预后有重要意义。AIS常呈多灶性或跳跃式的特点。AIS诊断核心：病理性核分裂，其余特点包括腺体周围炎细胞增生，间质反应性改变不明显，呈“多灶性或跳跃式”生长，顺粘膜水平扩散，约50%的AIS合并宫颈HSIL。

宫颈AIS的鉴别诊断主要有：

（1）输卵管和子宫内膜样化生，由于细胞核质比较高，且无细胞内黏液分泌现象似AIS，但可见输卵管上皮的纤毛细胞、插入细胞等，细胞无异型性及分裂性；

（2）子宫内膜异位症，由于异位的子宫内膜可见一定数量的核分裂象，但细胞无异型性且腺体分布均匀，周围可见子宫内膜间质；

（3）宫颈浸润性腺癌，当腺体出现广泛且明显的乳头，筛状或融合、迷宫样生长，周围出现间质促纤维反应，以上均提示浸润性腺癌。此外还应和其他的一些病变相鉴别，如中肾腺体残留，微偏腺癌等。

由于AIS病灶隐匿，缺乏特异的早期临床表现，且病变有跳跃性和多灶累及的特点，阴道镜下多点组织活检均难以明确病变，目前对于AIS的诊断及治疗，对提示任何腺上皮异常者应行诊断性锥切，切缘状态对病人选择是否保留子宫有重要参考意义，宫颈腺上皮病变对切缘>7mm，称为相对安全（目前还没有更多的数据研究对此做出确切的指导）。切缘阳性者应进一步手术治疗，若无生育要求的女性可行全子宫切除，术后密切随访是必要的。

图8.腺体可见内翻性乳头内折，细胞拉长，雪茄状，核深染，可见核分裂，与右下角正常腺体形成鲜明的对比

图9. 图10. 图11.为AIS的免疫表型

 6、乳腺癌

乳腺的浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma, IDC)与浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma,ILC），特别是低级别的导管原位癌均可多灶性发生。对于IDC，多灶性更常见于伴有广泛导管原位癌成分的病例。ILC的多中心性比IDC更常见，患者更年轻，肿瘤更大，更容易出现血管淋巴管侵犯和淋巴结阳性。

ILC一般多发于绝经后的中老年妇女, ILC经常会累及患者的双侧乳腺,ILC典型的类型中，最特征的是：小而相对一致的肿瘤细胞呈单排增生浸润，以及在导管周围呈靶环状分布。

ILC免疫表型，约85%呈E-cadherin为阴性，P120显示弥漫的胞浆表达。

ILC因其独特的临床病理特征，病灶呈多中心、双侧，行乳房部分切除术后局部复发率较高。

图12.肿瘤细胞围绕正常导管呈靶环样分布

图13.肿瘤细胞呈单行性、“列兵样”排列

以上病种都是临床上常见的以跳跃性、多灶性为特征的病变。对于这些特殊生物学行为病种的学习，不仅可以佐证我们的病理诊断，比如Crohn，还能更好的参与MDT、医患沟通。为临床的后续治疗提供依据和意见，为患者提供全面的病情分析。对提高患者的治疗水平和生存治疗有非常重要的作用。

参考文献与书籍：

《罗塞和阿克曼外科病理学》第11版

《临床病理学》陈杰 步宏

[1]刘鸣,刘香,王子烨,陈婷婷. 内窥镜检查在克罗恩病诊治中的应用及克罗恩病活动性分级[J]. 现代医学与健康研究电子杂志,2022,23:28-32.

[2]孙育红,刘俊彦,王越,景洪标. 细支气管腺瘤临床病理学分析[J]. 中华肿瘤防治杂志,2023,13:793-798.

[3]叶伟,李会方,史先锋,赵洁婷,宋蓉蓉,徐建平. 肺细支气管腺瘤24例临床病理特征分析[J]. 临床与实验病理学杂志,2023,02:183-187.

[4]邢宁,张鹏举,高杰,王湛博,陶雪敏,方瑞,赵绍宏. 细支气管腺瘤的CT表现与病理对照研究[J]. 中华放射学杂志,2023,01:79-82.

白杨,史中娜,刘琰,张峰.宫颈原位腺癌29例临床分析[J].安徽医药,2023,27(02):378-382.