缺血性脑卒中的二级预防

脑卒中（stroke）俗称为中风，可分为缺血性脑卒中和出血性卒中，脑卒中是全球第二大死亡原因及后天长期残疾的第一大原因[1]。目前我国卒中终生发病风险为39.9%，据推测2030年我国脑血管病事件发生率将较2010年升高约50%[2]。缺血性脑卒中是脑卒中最为常见的类型，卒中的发生给家庭及社会造成沉重负担，控制缺血性脑卒中的发生及预防卒中复发刻不容缓，全程有效的二级预防对于降低缺血性脑卒中的复发率至关重要。

缺血性脑卒中的高危因素分为可预防性因素及不可预防性因素，可预防因素主要有高血压、高脂血症、糖尿病、睡眠呼吸暂停、高同型半胱氨酸血症，心脏疾病（心房颤动、瓣膜性心脏病、急性心肌梗死、卵圆孔未闭等）、颅内外动脉狭窄、吸烟、饮酒、超重或肥胖、体力活动不足、社会心理因素等；不可预防因素主要有年龄、性别、种族和遗传。重点在于控制可预防性因素，减少卒中的发生及复发。

一、控制危险因素

1. 血压管理

在缺血性脑卒中发病数天后，患者病情稳定，若收缩压高于140 mmHg，舒张压高于90 mmHg，则应启动降压治疗。2021年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）新发布的预防指南中则建议将血压控制在低于130/80 mmHg，可降低卒中的复发风险[3]。在启动降压治疗时，应遵循个体化原则，合理选择药物及血压目标值。

2. 血脂管理

首先应通过适当运动、健康生活方式控制血脂；在改善生活方式后，血脂仍控制欠佳者需使用药物干预。研究证实每天服用阿托伐他汀钙片可降低卒中和心血管事件的总体发生率[4]。低密度脂蛋白胆固醇>2.6 mmol/L的非心源性缺血性脑卒中患者及颅内大血管动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）所致缺血性脑卒中患者应给予强化他汀治疗。长期服用他汀类药物的安全性总体是可靠的，但对于肝肾功能不全、高龄大于75岁的缺血性脑卒中患者调脂药物的选择应慎重，注意药物相关不良反应。

3. 血糖管理

建议将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下，但强化血糖控制对卒中事件或全因死亡率没有显著影响[5]。HbA1c反映的是近3月的血糖平均值，不能有效反映日间的血糖波动。在控制血糖达标时，还应该注意血糖的波动性，因此还需定期监测血糖的波动，减少血糖波动导致的氧化应激反应。

4.高同型半胱氨酸血症

高同型半胱氨酸血症也是缺血性脑卒中的危险因素，对于近期发生的缺血性脑卒中者，可予以叶酸等降低同型半胱氨酸，但降低同型半胱氨酸对减少缺血性脑卒中的复发仍缺乏充分的循证医学证据。

5.睡眠呼吸暂停

在条件允许的情况下，应予以患者睡眠呼吸检测；对于存在睡眠呼吸暂停的患者，首选持续正压通气改善患者预后。

6.其他危险因素

吸烟、饮酒、体力活动不足、社会心理因素等高危因素也会增加卒中的发生率；戒烟、戒酒、适当运动、调节情绪等健康的生活方式对于缺血性脑卒中二级预防同样至关重要。

二、口服抗栓药物在非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防中的应用

目前证据充分的抗栓药物有阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林与双嘧达莫复方制剂。对于非心源性缺血性脑卒中患者，予以阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。2019年AHA更新的缺血性脑血管病急性期治疗指南，对于不能接受静脉重组组织型纤溶酶原激活剂治疗的非心源性轻型卒中（NIHSS 评分≤3 分）及高危TIA患者（ABCD2评分≥4），推荐发病后24h内启动双联抗血小板治疗，阿司匹林联合氯吡格雷，连续用药21d，可有效降低90d缺血性脑卒中的复发风险。伴有颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性脑卒中患者，发病30d内应予以双联抗血小板药物，持续90d。《卒中》杂志发表的一项荟萃分析显示：对于非心源性缺血性脑卒中，与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林联合氯吡格雷的卒中风险可降低23%[6]。

三、中医药在缺血性脑卒中二级预防中的有效性及安全性

中医药对缺血性脑卒中二级预防也起着重要作用。对于正在发生心脑血管病的人群，治疗用药的关键在于疏通血管、稳定斑块。国际上首个中药干预颈动脉斑块的临床循证研究——“应用通心络干预颈动脉斑块的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究”发现，通心络胶囊能安全有效地减小颈动脉内中膜厚度、斑块面积和血管重构指数，表明通心络胶囊能够稳定和抑制血管内的易损斑块[7]。此外，中国医学科学院阜外医院等研究表明：通心络胶囊能保护心脏微血管内皮结构，明显缩小再灌注后无复流面积，并促进微血管新生，真正实现再灌注，促进心功能迅速恢复[8]。还有研究表明，通心络胶囊可显著促进缺血区域的血管新生，为其建立新的血液通路，恢复缺血区域的血液供应[9-12]。四川大学华西医院联合11家医院研究证实，通心络治疗组可显著降低脑梗死患者心脑血管事件的复发率，提高患者的运动功能和认知功能，改善脑卒中患者的生存质量[13]。还有研究证实通心络胶囊在缺血性脑卒中二级预防中能有效改善患者脂代谢的紊乱，抑制血液高凝状态、抑制血栓形成及抑制已形成血栓的进一步增大，可有效降低卒中的再发生率[14]。目前中医药在脑卒中二级预防相关研究仍处于发展中，期待更多高质量的相关研究，为缺血性脑卒中患者二级预防提供更多选择。

四、心源性卒中的抗凝治疗

对于心房颤动所致的缺血性脑卒中，通常在缺血性脑卒中事件发生后2周内予以口服抗凝药如华法林、利伐沙班等治疗，有出血风险的患者应推迟抗凝治疗时间。若不能服用抗凝治疗，可予以阿司匹林单药或阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集。

五、颅内外血管狭窄的介入治疗

对于症状性颅内外动脉粥样硬化重度狭窄（狭窄率>70%）的缺血性脑卒中患者，在积极的内科治疗同时，经过充分评估后可予以相关介入治疗。如颅内动脉血管支架置入术、颈动脉内膜切除术及经皮颈动脉支架血管成形术等。相关治疗方案应遵循个体化原则，慎重选择。

缺血性脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担等特点，严重影响患者生活质量，给家庭及社会造成了沉重的负担；个体化、整体化、超早期的二级预防可显著降低缺血性脑卒中的复发。同时，向患者及家属行健康教育，提高患者及家属对疾病的认知，也有利于提高患者对二级预防的依从性，从而更好地改善患者的生活质量。