CSMO 2014：循证医学引导下的子宫颈癌个体化治疗
2014-07-22 重庆市肿瘤医院妇瘤科 周琦 唐郢 医学论坛网
在7月4日的第八届中国肿瘤内科大会上，重庆市肿瘤医院妇瘤科的周琦教授介绍了循证医学引导下的子宫颈癌个体化治疗。 宫颈癌是妇性发病率第二的肿瘤，仅次于乳腺癌，根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年有50万新增宫颈癌病例， 25万人因其死亡。发达国家由于宫颈癌筛查的普及，已有较成熟的防控体系，宫颈癌发病率已经明显下降，发展中国家每年有20万人因此死亡，占全球死亡人数的80％。按照中
在7月4日的第八届中国肿瘤内科大会上，重庆市肿瘤医院妇瘤科的周琦教授介绍了循证医学引导下的子宫颈癌个体化治疗。
宫颈癌是妇性发病率第二的肿瘤，仅次于乳腺癌，根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年有50万新增宫颈癌病例， 25万人因其死亡。发达国家由于宫颈癌筛查的普及，已有较成熟的防控体系，宫颈癌发病率已经明显下降，发展中国家每年有20万人因此死亡，占全球死亡人数的80％。按照中国卫生部公布的数据，每年新增宫颈癌病例超过13万人，死亡人数约为3万人。
Ia1、Ia2期宫颈癌
根据患者是否有生育要求确定个性化治疗。
有生育要求可选手术：如宫颈冷刀锥切（Ia1），广泛宫颈切除+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结取样。部分IB1期患者如果肿瘤病灶大于2cm且小于4cm，病灶以外凸为主，患者有强烈的保留生育功能愿望，术前MRI提示宫颈病灶向宫颈管方向累及较少，评估手术可以在宫颈内口水平留下足够的无瘤边带，则也有单位保留患者生育功能。如果患者肿瘤即使只有2cm直径，但是以颈管侵润为主，这类患者保留生育功能需慎重。总体来说肿瘤直径大于2cm，复发率增高，达到11.6%。
无生育要求可选手术：筋膜外全子宫切除。如果伴有淋巴血管受侵，改行根治性子宫切除（II型）+盆腔淋巴结清扫术。
有手术禁忌者，Ia1可行单纯后装腔内放射治疗，A点80Gy，Ia2可行后装放射治疗±盆腔外照射治疗，A点80Gy左右。
IB1期及IIa1期宫颈癌
IB1期有生育要求且病灶直径小于2cm：术中先行盆腔淋巴结清扫，检查示无转移，改行根治性子宫切除（III型）+盆腔淋巴结清扫术，如有转移，±腹主动脉旁淋巴结取样。
有手术禁忌者可采用根治性放疗。
3）对于拟保留生育功能的宫颈癌患者，术前MRI非常重要，可以评估宫颈病灶大小、基层侵润深度、颈管受侵范围、盆腔淋巴结状况等多项重要指标，可以客观评价手术成功的可能性，应作为术前的常规检查。
Ib2期及IIa2期宫颈癌
推荐盆腔放疗+铂类为主的同步化疗+近距离放疗（A点剂量不小于85Gy，B点剂量50 Gy左右）。对于阴道侵犯明显的患者，必要时可予加用阴道塞进行后装放疗，治疗剂量一般采用阴道表面20Gy左右，但需根据病情适当调整。如患者选择放射治疗，治疗前进行影像或手术评估淋巴结状态。对于该期患者，由于宫颈病灶局部较大，需提高宫颈局部剂量，应增加后装放射治疗剂量，当病灶基本退缩后就尽早进行后装治疗。
可选根治性子宫切除（III型）+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样，对于保留神经需谨慎。术前可行铂类为基础的新辅助化疗。
IIb期-IVa的宫颈癌：
采用铂类为基础同步放化疗（大宫颈者A点剂量≥85 Gy， IIIb期患者B点剂量50-55 Gy左右）。对于盆壁受侵明显的患者，必要时可缩野局部盆腔加量至60Gy左右，最好在CT或MRI图像引导下进行加量。对于阴道侵犯明显的患者，必要时可予加用阴道塞进行后装放疗，治疗剂量一般采用阴道表面20Gy左右，需评估适当调整放疗剂量。
对于该期患者，特别是溃疡型宫颈癌患者，常常出现后装治疗插管的困难，必要时可增加外照射剂量，减少后装治疗的剂量。对于宫颈病灶大的外凸型患者，则常常需加大宫颈后装治疗的剂量。
IVb期宫颈癌
盆腔局部放疗可以选用，应加强铂类为基础的联合化疗，并针对转移灶进行个体化治疗，以改善生活质量，控制病情进展为主。
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