术前抗凝患者关注重点及围术期管理

01 风险

机械性心脏瓣膜、房颤、肺栓塞、近期的静脉血栓患者;

口服抗凝剂治疗(华法林 口服Xa抑制剂、达比加群)和低分子肝素，五碳糖可能会增加择期或急诊手术的潜在风险;

其他人群,如血管或心脏手术前接受肝素静脉注射和接受体外循环下心脏手术的患者。

02 围术期风险

◆平衡出血与血栓性并发症的风险;

◆与择期手术相比，大手术和急诊的风险更高。

03 关注重点

●为了纠正凝血功能或大出血而进行过度异体输血;

●心脏瓣膜病患者中,心衰导致的肝功能障碍可能伴随凝血酶原时间异常和/或血小板减少;

●肝素诱导血小板减少症可能与急性用药或长时间使用(约5天)肝素有关。

04 概况

普通肝素

⒈用于预防性治疗和急性期治疗，可与抗凝血酶Ⅲ和X因子结合抑制其作用;

⒉对肝素反应的不同取决于:

①给肝素前的准备;

② 患者的个体差异:

③治疗时间(取决于抗凝血酶Ⅲ降低的水平)。

⒊作用持续时间取决于给药剂量及方法:

①100U/kg:T1/2约56min;

②静脉注射:60min;

③400U/kg:T1/2延长3倍;

④皮下:3h。

⒋在血管内皮细胞内分解;

⒌经尿液清除;

⒍肝素抵抗(很多蛋白质可中和其抗凝作用，长期治疗可降低抗凝血酶Ⅲ水平);

⒎监测抗凝效果:部分凝血活酶时间。

低分子量肝素

❶T1/2约24~7h;

❷生物利用度及可预见性更高:100%;

❸由肾脏过滤清除;

❹不能用鱼精蛋白逆转，到目前为止除了自然代谢无其他逆转方法。

肝素逆转疗法

●按比例逆转肝素:鱼精蛋白1:1.3(或50~100mg开始根据活化凝血时间调整);

●在心脏手术中监测活化凝血时间。

华法林

◆口服抗凝剂;

◆香豆素类的一种;

◆维生素K拮抗剂会引起Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子和抗凝血剂C,S 失活;

◆用于预防血栓栓塞并发症;

◆血浆浓度达峰时间为给药后1~4h

◆T1/2:36~42h;

◆国际标准化比值(INR)达到:2~3;

◆暂停手术,用肝素替代。

华法林逆转治疗

★维生素K:10~20mg口服肌肉或静脉注射，但需要几天的时间INR 才能恢复正常:

★新鲜冰冻血浆首次用量为2单位，但之后需要更高的用量;

★纯化含蛋白质C的浓缩Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子蛋白质和抗凝血酶III(Beriplex和Octaplex)已经在美国以外的地区使用。在国内已经开始研究。在其他国家获得批准的但尚未在美国上市的新药;

★Rivaroxaban和apixiban都是口服Xa因子抑制剂;

★达比加群是一种口服凝血酶抑制剂:

★对这些药物的研究集中于预防围术期深静脉血栓和治疗房颤;目前除自然代谢外无其他逆转治疗。

05 围术期注意事项

术前准备

☛择期手术/华法林治疗

☛术前5天停止使用华法林;

☛用肝素替代监测INR、PTT、血小板计数;

☛术前60-90min停用肝素。

☛急诊手术逆转

可以用凝血酶原复合物浓缩物急性扭转华法林作用。

可以用鱼精蛋白逆转肝素。

☛避免区域阻滞

☛对使用了抗疑药患者，要谨慎进行抗凝道转治疗。

术后

·手术后立即重新开始肝素治疗(部分凝血活酶时间、血小板计数、白细胞计数、出血)。

06 可能出现的问题/关注点

硬膜外或脊髓麻醉需要至少停止使用肝素60-120min，至少停止使用肝素120min且凝血时间完全恢复后再拔除硬膜外导管。其他长效抗凝血剂需要更长的时间。

本文内容摘自《临床麻醉学精要第三版》●作者：弗雷西 主译：赵晶 人民卫生出版社