超促排卵策略研究进展

　　多囊卵巢综合征（PCOS）是常见妇科内分泌疾病，伴随女性从青春期到绝经前的任何阶段，其发病率约为10%，是导致女性不孕的最常见原因之一。PCOS患者以长期无排卵和高雄激素血症为基本特征，普遍存在胰岛素抵抗， 2型糖尿病、脂代谢异常、心血管疾病、子宫内膜癌及乳腺癌等远期并发症发病率远高于正常人群，严重危害女性健康。

　　研究显示，PCOS发病率在育龄妇女中为5%~10%，在无排卵性不孕症患者中高达30%~60%。尽管体外受精（IVF）并不是PCOS一线治疗方法，但许多患者仍需要接受IVF。然而针对PCOS患者，临床医师如何选择超促排卵方案？应掌握哪些PCOS辅助治疗措施？

　　何为PCOS患者超促排卵策略？

　　个体化策略 在IVF治疗过程中，采用不同方案进行卵巢刺激的目的是为了获取多个卵泡发育，从而获得适当数目卵子而又不引起卵巢过度刺激综合征（OHSS）。PCOS患者可能由于卵巢功能障碍以外的原因而接受IVF（如输卵管因素、男方因素），亦可能由于某些患者对克罗米芬或促性腺激素治疗无效而改行IVF治疗。迄今为止，尚无关于IVF对PCOS患者是否比其他治疗[如配子输卵管内移植（GIFT）]更有效的研究，因此治疗方案应根据患者需求个体化。在治疗过程中，对卵子受精能力的评估至关重要。

　　降调节策略 最早IVF诱发排卵方案为联合应用克罗米芬和尿促性腺激素或促卵泡激素（FSH），或者单独应用大剂量促性腺激素。然而，无论是否为 PCOS患者，上述治疗方案均无法抑制垂体对发育卵泡分泌的激素的反应。在治疗过程中，PCOS患者更易发生对发育卵子有害的过早黄素化、早发的促黄体生成激素（LH）峰及取卵前排卵。

　　研究表明，卵巢刺激后获卵数目过多可导致不良妊娠结局，合适获卵数目为7~9个。该结果对PCOS患者同样重要。PCOS患者通常获得较多卵子数目，但卵子受精率及着床率较低下，流产率较高。目前，多数全球生殖中心均采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHα）进行垂体降调节。GnRHα可降低促性腺激素性性腺功能，有效控制卵泡发育并提高IVF妊娠率。研究证实，对于PCOS患者，GnRHα可有效抑制内源性LH峰。与未接受垂体降调节的周期相比，降调节周期的卵子受精率较高，提示PCOS患者不孕的可能原因为激素环境异常而非卵巢。

　　超促排卵方案的两个争议

　　超促排卵治疗新思路

　　近年，促性腺激素和GnRH拮抗剂的联合治疗为PCOS患者带来希望。GnRH拮抗剂不激活GnRH受体，可在数小时内抑制促性腺激素分泌。与 GnRHα长方案相比，GnRH拮抗剂方案治疗持续时间更短、更简单。最近一项研究提示，GnRH拮抗剂治疗组患者OHSS发生率有下降趋势。

　　GnRH拮抗剂的另一优势为，内源性GnRH或GnRH激动剂可在垂体水平置换GnRH受体拮抗剂。因此，在GnRH拮抗剂IVF周期，GnRH激动剂可诱导LH峰，激发卵子成熟和排卵，从而降低OHSS发生风险。

　　近年来，已有学者采用微刺激促排方案（mild ovarian stimulation）进行IVF治疗。微刺激更符合生殖生理，患者顺应性较高，有助于改善卵子和胚胎质量及改善子宫内膜容受性，同时显著减少OHSS发生风险。

　　研究证实，微刺激方案同样适用于PCOS患者IVF治疗，结果提示，与长方案相比，微刺激方案显著降低PCOS患者OHSS发生率、且治疗费用较低，而不影响胚胎种植率及妊娠率。目前，尚须进一步研究评估该治疗方法益处，尤其是对高反应患者、多囊样卵巢和PCOS患者。

　　男性型肥胖的PCOS患者和体质指数严重超标者的IVF妊娠率相当低。在IVF治疗中，联合使用二甲双胍可能有助于改善患者对外源性促性腺激素的反应。既往研究证实，对于接受IVF治疗的PCOS患者，联合应用二甲双胍治疗增加患者获得的成熟卵子数、提高受精比例和妊娠成功率。