【衡道丨文献】视而不见，不在大小——巨滤泡结构的甲状腺乳头状癌

全印度医学院病理专家Sujata等曾在《Head and Neck Pathology》杂志报道并分析了4个这样的病例，具体涉及影像学、细胞学、大体、镜下、分子特征及随访数据。

为帮助大家更好的了解这一病种并避免实际工作中的误诊误判，武汉市黄陂区中医医院病理科王强医师将该文要点编译介绍给大家。

研究内容及结果

该组病例来自作者之一所在单位2021-2022年间的甲状腺标本：该时间段内，共计病理检查了946例甲状腺标本，其中208例甲状腺乳头状癌。甲状腺乳头状癌病例中，IEFVPTC者36例，浸润性乳头状癌9例。IEFVPTC病例中，4例可见显著（占比50%以上）为巨滤泡结构，即滤泡直径＞200μm，同时具有甲状腺乳头状癌的特征性细胞核、且并无真乳头。本文就是针对这4个病例的详尽研究。

本组患者年龄21岁-33岁不等，年龄中位数27岁。男女各两例；右侧1例，左侧3例。病变持续时间从1年至10年不等，时间中位数6年。部分临床病理特征详见表1，更多细节请参阅原文。

表1. 4例伴显著巨滤泡结构的浸润性包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌部分临床病理特征

（备注：结构不完全反应，structurally incomplete response，如果影像学手段显示仍有肿瘤病灶持续存在，则归类为结构不完全反应；不确定反应，indeterminate response，影像学有非特异性发现，和/或基础Tg水平0.2-1ng/ml，或刺激后Tg水平1-10ng/ml，或Tg抗体水平随时间稳定或下降。）

有超声信息供分析的3个病例资料详见表2；

总之，1例中等程度可疑恶性，1例良性，1例无可疑。

表2. 本研究中3例超声结果

图1. 本研究中的3例甲状腺结节超声表现。所有病例纵横比均小于1（即表2中的wider，或wider than tall）。

有3例的细针穿刺细胞学标本可供评估。

病例1中仅为稀薄胶质和囊内巨噬细胞，结合超声表现，考虑为无诊断意义。

病例2为滤泡细胞、排列呈蜂窝样片状及紧凑的三维碎片状，背景富于胶质；尽管细胞核主要为圆形，但也有局灶拉长，偶见核沟，因此诊断为意义不明的非典型。

病例3细胞数量中等，背景有出血表现；细胞排列呈疏松簇状，散在微滤泡；细胞核主要为圆形，有轻度拉长，罕见核沟，本例解读为良性。

病例4在某独立实验室做了细针穿刺，报告为胶质结节，并见良性滤泡细胞、胶质及吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，未能获取涂片进行复习。

图2. 病例2的细胞学所见。

图3. 病例3的细胞学所见。

病例1、2、3有大体标本可供分析，肿瘤大小5-11.5cm不等，囊实性，可见数量不等的胶质。病例1有显著蜂窝状表现，病例2呈结节状生长，病例3切面可见大量胶质而类似滤泡结节性病变。病例4为独立实验室大体检查。

图4. 从左至右依次为病例1、2、3的大体所见。

组织学上，所有肿瘤均至少部分包裹并呈多结节性生长，结节之间有纤维分隔。结节内瘤细胞排列呈充满胶质的巨滤泡，并穿插有小滤泡。巨滤泡周边可见胶质吸收空泡并有向内突起的假乳头状褶皱，类似甲状腺滤泡结节性病变。

图5. 典型组织学表现：（a）多结节状生长，结节间有纤维分隔；（b）可见巨滤泡，图中所示滤泡直径1352.46μm；（c）局灶肿瘤细胞呈假乳头状排列。

此外，病例1局灶可见非砂粒体样钙化，病例4可见小灶的嗜酸细胞化生并偶见砂粒体。所有病例的细胞核均主要为圆形，但也有明显的细胞核增大、染色质显著透明表现、局灶核膜不规则并伴核沟。病例1中有明确的、弥漫存在的假包涵体，病例4中罕见、但局灶可见嗜酸细胞化生。所有病例中均无核分裂增加及坏死。

图6. 左图示甲状腺乳头状癌的诊断性核特征，如拉长、排列拥挤、重叠、染色质透明，偶见核沟，图中央更为显著；右图示细胞核圆形为主，但局部有显著的核内包涵体。

与蘑菇型的浸润不同，本组肿瘤有结节状浸润至相邻甲状腺实质的情况；所有病例中均未见血管浸润。病例1和病例2有颈部淋巴结的转移，详见前述；转移灶的形态与原发灶类似，即巨滤泡为主、伴少数微滤泡，无乳头。

图7. 左图示肿瘤结节状浸润的边缘；右图示淋巴结转移灶。 

分子检测：在病例2中查见了NRAS突变，且原发灶和淋巴结转移灶均有该突变。病例4中查见了ETV6::NTRK3融合。所有做了相关检测的病例中，RET基因均正常。

小结

伴显著巨滤泡结构的浸润性包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌的诊断有难度，尤其是术前，且大体和镜下特征也可能将巨滤泡的甲状腺肿瘤并不考虑为恶性可能。病史长、与良性病变之间存在病理特征的重叠、超声和细胞学上并无明确恶性诊断特征，更是可能导致术前诊断不足或将其误判。希望本文病例能够让大家有一定警惕性。

尽管本文中病例随访时间有限，但仍能证实有转移性病变、且对放射性碘疗效欠佳，这更体现了我们识别出巨滤泡型恶性肿瘤的重要意义。从分子特征来说，本文还发现该组肿瘤部分病例有NRAS突变和ETV6::NTRK3融合。

参考文献及书籍：

Yadav S, Kandasamy D, Damle N, et al. Macrofollicular Architecture in Invasive Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Pitfall in Thyroid Practice.Head Neck Pathol. 2023;10.1007/s12105-023-01584-4.

doi:10.1007/s12105-023-01584-4