冠脉穿孔,幸好有惊无险……

2018-10-10 文烈心 医学界心血管频道

患者,男,66岁。因为反复胸闷入院行冠脉介入诊疗。

病例介绍

患者,男,66岁。因为反复胸闷入院行冠脉介入诊疗



右冠造影示前降支CTO病变,逆行显影,逆显有点淡,但还是能看到的。抱歉,左冠造影图,我落了。



交换为左冠指引导管,拟开通前降支CTO病变,反复导丝操作,发现前降支局部造影剂有外渗,但造影剂滞留不多,考虑穿孔不严重。



再次尝试导丝操作,试图将导丝穿过CTO病变及冠脉破裂处,以作进一步止血即治疗。但导丝远端无法判断是否在真腔内。



经右冠造影导管造影,见前降支CTO病变以远可见逆行显影,导丝走行与前降支不符,考虑导丝肯定不在前降支真腔内,可能进入对角支但也可能穿出血管腔进入心包。术中患者尚血压、心律平稳,无心包填塞表现,为避免造成进一步的严重不良后果,决定终止介入操作。入ICU监护,2天后转外院心脏外科,期间病人病情一直平稳,2周后行冠脉搭桥,康复顺利。

这例冠脉穿孔是有惊无险的,穿孔不严重,术者虽然尝试了一下介入解决,虽然不成功,但也没造成进一步的不良后果,病人最后结局良好。

先回顾一下冠脉穿孔的一些基本知识,从术前评估、术中识别到处理。

术前评估高危因素,患者高龄、女性、陈旧心梗,钙化、慢性完全闭塞、成角、迂曲、长病变和心肌桥。高危操作,斑块旋磨或旋切、切割球囊、器械选用不当。

术中及时发现,术者除了紧盯屏幕外,大家都要关注病人的生命体征和症状,造影剂即使只有细微渗漏表现也要提高警惕,别等严重心包积液、心影扩大,病人休克才发现。

处理,心包填塞要引流,DSA或超声引导置管,实在不行,求助外科紧急心包切开。冠脉破了,已经出现意外情况了,请外科来保驾一下至少也是不错的。破裂口的封堵或栓塞,有不少办法,但基本要求是镇定、熟练,对于一般术者操作难度较大,风险不小,本文不详述,仅讲一条,临时球囊低压封堵,2-6个atm,一次封堵10分钟,至少试个几个回合,同时理理思路。小穿孔,本就可以观察;此例大的,如果外科能迅速帮上忙,那是不错的选择,但如果有困难,就只能靠自己了,大的冠脉要保住,带膜支架植入是优选,可以回顾一下制作方法,小的血管果断放弃,可以选择自体血块、丝线、弹簧圈、明胶海绵等物质栓塞。

现在不少开展冠脉介入的医院并没有良好的外科支持,一旦出问题就只能术者自己扛,但心脏外科医生缺,紧急时胸外科上也是不错的选择,开胸了,至少解决了心包填塞的问题,前降支在心脏前方,暴露也方便,缝扎修补一下,也可以解决,后降支等部位暴露就困难一些了。如果要请外院心脏外科团队带着体外循环机一起来,就很劳顿了。

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  1. 2018-10-12 医者仁心5538

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