蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。

危险因素及预防措施

➤ （1）SAH病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗。

➤ （2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关。

➤ （3）如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者，建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查。

急诊诊断、评估和处理

一、SAH临床诊断和评估

➤ （1）突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断。

➤ （2）对可疑SAH患者应首选CT检查。

➤ （3）当CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息。

➤ （4）对于SAH患者宜早期行DSA检查，以明确有无动脉瘤。

➤ （5）在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查。

➤ （6）动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果。

➤ （7）SAH评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GCS等工具进行评价。Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。

二、SAH的监测和一般处理

➤ （1）注意保持呼吸道通畅。

➤ （2）注意监测血压，保持在收缩压<160mmhg和平均动脉压>90mmHg。

➤ （3）重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能。

➤ （4）注意诊治低钠血症。

➤ （5）空腹血糖需控制在10mmol/L以下。

➤ （6）治疗发热，但是亚低温（33℃）治疗存在争议。

动脉瘤介入和外科手术治疗

➤ （1）外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险。

➤ （2）应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤。

➤ （3）动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定。

➤ （4）对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞。

➤ （5）支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素（位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉分支直接从动脉瘤囊发出）；支持栓塞的因素：年龄超过70岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤），WFNS量表评分为IV级和V级的危重患者。

➤ （6）早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性。

预防再出血的药物和其他治疗

➤ （1）针对病因治疗是预防再出血的根本措施。

➤ （2）卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施。

➤ （3）早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生。

血管痉挛的监测和治疗

一、血管痉挛的判断和监测

➤ （1）血管痉挛在出血后的3~5d内开始出现，5~14d达到高峰，2~4周后逐渐缓解。

➤ （2）新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。平均动脉压增高可能间接提示血管痉挛的发生。

➤ （3）DSA判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段直径小于1mm，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于0.5mm。

➤ （4）TCD判断标准为：TCD平均流速超过120cm/s或2次检查增加20cm/s与血管痉挛相关。

➤ （5）推荐CT或MRI灌注成像明确脑缺血的范围。

二、血管痉挛的治疗

➤ （1）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛。

➤ （2）维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张。

➤ （3）动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱导血压升高，但若血压已经很高或心脏情况不允许时则不能进行。

➤ （4）如动脉痉挛对高血压治疗没有反应，可酌情选择脑血管成形术和（或）动脉内注射血管扩张剂治疗。

脑积水的治疗

➤ （1）伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流。

➤ （2）伴有症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液分流术。

癫痫样发作的治疗

➤ （1）有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应用。

➤ （2）不推荐长期使用抗癫痫药物。但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群，可考虑长期使用抗癫痫药物。

预后

约10%的患者在接受治疗以前死亡。30天内病死率约为25%或更高。再出血的病死率约为50%，2周内再出血率为20-25%，6个月后的年复发率为2-4%。影响预后最重要的因素是发病后的时间间隔及意识水平，死亡和并发症多发生在病后2周内，6个月时的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%。其他因素，如老年的患者较年轻患者预后差；动脉瘤性SAH较非动脉瘤性SAH预后差。

脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。