幽门螺杆菌（H. pylori，HP），以前称为幽门弯曲杆菌，是一种革兰氏阴性的微需氧细菌，通常在胃中生长。澳大利亚科学家Barry Marshall和Robin Warren于1982年发现了这种细菌，并因此获得诺贝尔奖。他们的研究首次表明，患有慢性胃炎和胃溃疡的人群中普遍存在HP感染，而在此之前这种疾病被认为不是由微生物引起的。
据11月12日央视网报道，在全球范围内，幽门螺杆菌（HP）自然人群感染率超过50%。而在我国各个地区感染HP的概率有明显差异，平均感染率为59%，其中儿童的感染率平均为40%。
HP的高感染率为全球带来了沉重疾病负担。仅仅是胃癌来讲，去年10月，发布在Lancet上的一项涉及全球范围的传染病引起的非传染性疾病负担建模研究显示，2017年全球HP导致的胃癌疾病负担高达1460万残疾调整生命年。
因此，HP被世界卫生组织下属国际癌症研究机构（IARC）列为1类致癌物（确定会对人体致癌），是胃癌最重要的、可控的危险因素。对于HP的预防与治疗也势在必行。
然而，由于根除率下降和抗生素耐药性增加，目前临床上的一线疗法难以根除感染已经成为日益严峻的治疗挑战。为此近日，美国胃肠病学会（AGA）在《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志上更新了难治性HP感染的临床治疗指南。
在更新的指南中，专家组再次强调HP感染是一个重要的公共卫生事件，不仅会增加治疗并发症与医疗成本，更会使得消化性溃疡甚至胃癌的风险显著增加。由于治疗次数增加反而会降低成功根除的机会，因此专家组建议应尝试以最少的治疗次数来提高根除HP的成功率。
具体的临床诊疗建议如下：
1） 应尽可能确定导致出事治疗失败的因素，如抗生素耐药、治疗依从性差以及胃酸抑制不足等；
2） 根据第一条，应在再次开处处方前，帮助患者建立遵从医嘱的依从性。
3） 全面了解患者此前使用抗生素的情况以减少耐药问题的产生。例如使用大环内酯类或喹诺酮药物的患者应避免使用左氧氟沙星或克拉霉素作为基础治疗，二英使用四环素或阿莫西林等进行替代治疗。
4） 建议使用高效且不经肝脏CYP2C19代谢的质子泵抑制剂（PPI），也可以尝试使用更新的钾离子竞争性酸抑制剂（P-CAB）。
5） 尽量选择更长的治疗时间方案已减少治疗失败的可能。
6） 当考虑使用甲硝唑时，应在铋剂使用的前提下给予足量甲硝唑（1.5-2g/d）以提高治疗成功率。
7） 使用阿莫西林治疗的患者，每日剂量应至少为2 g以保持血药水平。
8） 在患者保持良好依从性但两次治疗均失败后，请考虑进行药敏试验，以指导后续治疗方案的选择。
9） 辅助疗法（包括益生菌）的益处尚未得到证实，应仅视为实验性治疗。
“对阿莫西林的耐药的HP并不常见，通常不到5%，因此阿莫西林在治疗难治性HP方面具有重要价值。” 指南的通讯作者，Vanderbilt大学的Shailja C. Shah指出，“同时，充分、持续抑制胃酸对于成功根除HP的重要性可能此前并没有被完全理解。”
为此，并未参与指南制定的Baylor医学院Hashem B. El-Serag博士深表赞同，并认为如果能在一轮治疗失败后就进行抗生素敏感性测试可能更能提高成功率。
参考文献：
Shah SC, et al. AGA Clinical Practice Update on The Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review. Gastroenterology. 2021 Jan 29:S0016-5085(21)00319-X. doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.059.
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